Вакцинация онкобольных против COVID-19 - больше вопросов, чем ответов

Ситуация пандемии COVID-19 привела к научному триумфу - быстрой разработке вакцин против SARS-CoV-2 менее чем за год, что намного быстрее, чем разработка традиционных вакцин, которая охватывает десятилетия. В настоящее время опубликованы данные о высокой эффективности вакцин Pfizer-BioNTech и Moderna, Oxford–AstraZeneca и Johnson & Johnson, а также отечественной вакцины «Спутник V» и ряда других. Однако, их реальную эффективность еще предстоит дополнительно подтвердить в постлицензионной оценке. Поскольку в эти исследования было включено очень мало пациентов с злокачественными новообразованиями, остается много вопросов о соотношении риска и пользы этих новых вакцин COVID-19 у пациентов с раком, а также об их эффективности в данной группе пациентов.

Обсуждая соотношение пользы и риска вакцинации у онкологических пациентов, можно отметить, что в данной группе населения регистрируются высокие показатели смертности, связанные с COVID-19, хотя, по–видимому, существует значительная гетерогенность риска среди различных подгрупп – в зависимости от типа рака. В одной из наших публикаций мы уже отмечали, что наиболее высокий риск тяжелого течения коронавирусной инфекции отмечается у больных гематологическим раком и раком легких, с метастатическим раком (IV стадия), а также получающих иммунотерапию и хирургическое лечение¹. Соответственно, встает вопрос о вакцинации этой группы пациентов, что позволит предотвратить их инфицирование, а также снизить риск тяжелого течения COVID-19.

Однако, на сегодняшний день среди экспертов отсутствует единое мнение по данному вопросу. Так, гендиректор НМИЦ радиологии, главный внештатный специалист-онколог Минздрава РФ Андрей Каприн считает, что вакцинация онкобольных «…не только возможна, но и необходима», но призывает в каждом случае консультироваться с лечащим врачом – сообщает ТАСС². В то же время, заместитель главного врача стационара по онкологии Пироговского Центра, д.м.н. Владислав Саржевский, ссылаясь на отсутствие достоверных научных данных, предостерегает от вакцинации онкопациентов, поскольку, по его мнению, «…теоретически вакцинация может ослабить иммунную систему онкологических пациентов» - сообщает «Комсомольская правда»³. «Первейшая задача для иммунной системы онкологического больного — это борьба с раком. Соответственно, если вакцина ослабляет иммунную систему онкологического пациента, то можно в теории ожидать прогресса опухоли. Это предположения, доказательств нет, но результаты мы увидим, когда будут проведены соответствующие исследования» - отметил в интервью КП эксперт³.

Не меньше вопросов вызывает и второй аспект вакцинации онкобольных – ее эффективность. Так, E. Korompoki с соавт. в своей статье, опубликованной в журнале JAMA Oncology, отмечают, что данные об эффективности вакцинации в подгруппах высокого риска, таких как пациенты с раком (особенно пожилого возраста, с множественными сопутствующими заболеваниями, активным злокачественным новообразованием и недавней химиотерапией), отсутствуют⁴. Кроме того, пока отсутствуют исследования, в которых были бы подтверждены конечные точки для оценки эффективности вакцины, такие как специфические титры антител, нейтрализующих SARS-CoV-2 в сыворотке, нет и исследований кинетики распада антител у пациентов с раком. Авторы также отмечают, что у пациентов с раком может быть существенно нарушена реакция В-клеток и Т-клеток памяти, в частности, у пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями⁴.

Между тем, в исследовании, проведенном Роменом Палихом из отделения медицинской онкологии больницы Питье-Сальпетриер в Париже и его коллегами, почти у половины пациентов с раком не было выявлено реакции против спайковых антител через 4 недели после первой инъекции вакцины BNT162b2 (Pfizer-BioNTech)⁵.

В исследование были включены пациенты с раком, находящиеся на активном лечении или получавшие лечение в течение последних двух лет, а также медицинские работники, получившие вакцину в период с 17 февраля 2021 года по 18 марта 2021 года в больнице Питье-Сальпетриер. Титрование антител проводилось непосредственно перед второй инъекцией вакцины BNT162b2. Уровень антител были измерены у 110 больных раком и 25 медицинских работников.

В результате, было установлено, что среди пациентов с раком, у которых не было COVID-19 до вакцинации, уровень сероконверсии составил всего 55% против 100% у медицинских работников. Титры антител у медицинских работников были значительно выше по сравнению с серопозитивными пациентами с раком, в частности 680 против 315 ед/мл (р = 0,04). При этом и без того низкий уровень сероконверсии был намного ниже у пожилых пациентов и у тех, кто проходил химиотерапию.

Факторами, которые были достоверно взаимосвязаны с отсутствием сероконверсии, оказались возраст старше 65 лет (отношение шансов [ОР] 3,58, 95% доверительный интервал [ДИ] 1,40-9,15, р = 0,008) и проведение химиотерапии (ОР 4,34, 95% ДИ 1,67-11,30, р = 0,003). При этом авторы не выявили влияния пола, локализации рака и наличия/отсутствия метастазов на факт сероконверсии.

В итоге, исследовательская группа выступила за то, чтобы не продлевать период между двумя инъекциями вакцины у пациентов с раком до 21-дня, а также за проведение серологического мониторинга для оценки реакции на вакцинацию в этой популяции. Они также рекомендовали вакцинацию против COVID-19 в кругу семьи и друзей онкопациентов⁵.

Что касается отечественных вакцин, то в настоящее время проводятся клинические исследования на эффективность и безопасность вакцины от коронавируса "Спутник V" для больных онкологическими заболеваниями. По словам заместителя директора по научной работе центра им. Гамалеи Минздрава России Дениса Логунова, они будут проведены до конца года – отмечает информагентство «Интерфакс»⁶. "Я очень надеюсь, что до конца года мы стартуем и проведем какую-то значимую часть такого клинического исследования. До его окончания говорить об эффективности и защитной эффективности (для больных онкологическими заболеваниями - ИФ) не представляется возможным», - цитирует Логунова «Интерфакс»⁶. Он также отметил, что применять вакцину можно только в стадии ремиссии. "Невозможно в остром процессе, любая острая соматика, любое острое инфекционное или хроническое заболевание может являться противопоказанием к вакцинации", - сказал Логунов. По его словам, у онкологических пациентов, проходящих разные курсы химиотерапии, разное состояние иммунной системы, в зависимости от которого может быть тот или иной иммунный ответ организма на вакцинацию. Именно его и должно установить исследование, так как в теории это сделать невозможно⁶.

Таким образом, вопрос о вакцинации онкологических пациентов пока остается открытым. Исходя из имеющихся на сегодняшний день данных, представляется целесообразным у данной группы пациентов сделать упор на неспецифическую профилактику коронавирусной инфекции, а также вакцинацию их окружения. По мере появления информации о результатах клинических испытаний вакцин у онкобольных эту тактику. скорее всего, нужно будет пересмотреть.