Терапия: обзор отечественных публикаций. Январь-2023

Здравствуйте, уважаемые коллеги. предлагаем вам ознакомиться с небольшим обзором публикаций отечественных авторов за последние месяцы.

1. Клинико-биохимическая характеристика пациентов с хронической сердечной недостаточностью в зависимости от варианта полипрагмазии (Тарловская Е.И., Омарова Ю.В.)

Цель: изучить особенности клинического течения хронической сердечной недостаточности (ХСН) и лабораторно-биохимические характеристики пациентов в зависимости от варианта полипрагмазии.

Материалы и методы: в исследование включены 73 больных с ХСН в возрасте 74,58±10,05 лет. У всех пациентов в 1-е сутки госпитализации забирали венозную кровь с целью определения уровней NT-proBNP, sST2, NGAL, цистатина С. Пациентов распределяли на группы в зависимости от вида полипрагмазии (соответствующая и несоответствующая) по критериям системы EURО-FORTA (2018) и на основании национальных клинических рекомендаций.

Результаты: в зависимости от вида полипрагмазии на амбулаторном этапе по критериям EURО-FORTA (2018) было выделено 2 группы пациентов: I (соответствующая) — 47,94% пациентов; II (несоответствующая) — 52,06%; на основании национальных клинических рекомендаций: I группа (соответствующая) — 53,42% и II группа (несоответствующая) — 46,58%.

При оценке полипрагмазии по критериям EURO-FORTA пациенты II группы чаще имели заболевания суставов (р=0,035), острое почечное повреждение (ОПП) по исходному креатинину (47,37% против 20%; p=0,014) и в 4 раза чаще, чем пациенты I группы, госпитализировались по причине фибрилляции предсердий (ФП) (р=0,048). При разделении пациентов на основании национальных клинических рекомендаций на группы соответствующей (I) и несоответствующей (II) полипрагмазии установлено, что во II группе в сравнении с I было больше пациентов с заболеваниями суставов (44,12% против 15,38%; р=0,007), анемией 1–2 степени (67,65% против 35,90%; р=0,025) и ХБП 3–5 стадий (76,47% против 53,85%; р=0,044), чаще наблюдается ОПП (р=0,008).

Заключение: при сравнительном анализе клинико-лабораторного статуса пациентов с соответствующей и несоответствующей полипрагмазией выявлено, что основным отличием пациентов с несоответствующей полипрагмазией является более выраженная почечная дисфункция и распространенность анемии, а также большая частота госпитализации с пароксизмом ФП/ТП. Разделение пациентов на группы соответствующей и несоответствующей полипрагмазии на основании клинических рекомендаций не нуждается в дополнительной оценке с помощью системы EURO-FORTA.

2. Изменение в течение двадцати лет клинико-эхокардиографических характеристик больных с ранним постинфарктным ремоделированием после первичного инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (Николаева А. М., Рябова Т. Р., Соколов А. А., Рябов В.В.)

Цель. Сравнить результаты структурно-функциональных изменений левого желудочка (ЛЖ) в раннем периоде инфаркта миокарда (ИМ) за 20 лет деятельности отделения неотложной кардиологии НИИ кардиологии г. Томска.

Материал и методы. В исследование включено две группы пациентов, находившихся на лечении в ОНК в разные периоды времени с интервалом 20 лет. 1 группа — 83 пациента, перенесшие ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST) в 1997-1999гг, 2 группа — 83 пациента с ИМпST от 2019-2020гг. Эхокардиографию выполняли первые 72 ч от момента госпитализации и на 7-10 сут. болезни. По приросту конечно-диастолический объем (КДО) ЛЖ на >15% к 7-10 сут. постинфарктного периода больные были разделены на 2 подгруппы: с ремоделированием (ЛЖР+) и без ремоделирования (ЛЖР-).

Результаты. Пациенты 2 группы были старше, с большей долей лиц женского пола в половой структуре и с высокой частотой встречаемости факторов риска ишемической болезни сердца по сравнению с пациентами 1 группы. В раннем постинфарктном периоде среди больных 2 группы реже развивалась острая аневризма ЛЖ, ранняя постинфарктная стенокардия и синдром Дресслера. Доля неблагоприятного ремоделирования ЛЖ у пациентов 1 группы была больше (32,8% vs 17%), а процент обратного — меньше (10% vs 24%), p<0,05. При сравнении абсолютных значений КДО, конечно-систолического объема (КСО) ЛЖ и фракции выброса (ФВ) ЛЖ исходно и через 7 дней, а также степени их прироста показано, что интенсивность постинфарктного ремоделирования была более выражена у пациентов 1 группы.

Анализ динамики объемов и ФВ ЛЖ показал, что у больных 1 группы отмечается прогрессирование ремоделирования ЛЖ (Me ΔКДО 12,2%) с ухудшением сократимости ЛЖ к 7 сут. (Me ΔКСО 14%), тогда как у пациентов 2 группы на протяжении первых 7 сут. ИМ сохранялись более стабильные величины КДО и КСО ЛЖ, р>0,05 и увеличение ФВ ЛЖ (p=0,03) перед выпиской.

Заключение. В нынешнюю эпоху первичного чрескожного коронарного вмешательства и медикаментозных методов лечения ИМ раннее неблагоприятное ремоделирование ЛЖ развивается реже и отличается менее выраженной дилатацией левых отделов сердца. Ранний постинфарктный период протекает более гладко с меньшим количеством осложнений.

3. Волчаночный нефрит как особый клинико-иммунологический фенотип системной красной волчанки (Асеева ЕА, Лила АМ, Соловьев СК и др.)

Введение. Волчаночный нефрит (ВН) является основной причиной смертности при системной красной волчанке (СКВ), поэтому его раннее выявление и лечение имеют первостепенное значение. Особенности дебюта, клинических признаков, определенные морфологические классы, а также более агрессивная терапия позволяют выделить СКВ с ВН в отдельный фенотип заболевания.

Цель исследования – охарактеризовать клинические, иммунологические и морфологические особенности фенотипа СКВ с преимущественным поражением почек на основе сравнительного анализа пациентов с ВН и без ВН.

Пациенты и методы. В исследование включено 400 пациентов с СКВ, соответствовавших критериям SLICC 2012 г., госпитализированных в ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой» с 2013 по 2021 г. Диагноз ВН был установлен у 192 (48%) больных, из них у 82 (43%) он подтвержден результатами патоморфологического исследования биоптатов почек (группа СВК с ВН). У 208 (52%) пациентов поражения почек не наблюдалось, и они составили группу СКВ без ВН.

Всем пациентам выполнены стандартное обследование с оценкой активности заболевания по индексу SLEDAI-2К, необратимых изменений органов по индексу повреждения SLICC, иммунологических нарушений, показателей клинического и биохимического анализов крови, анализа мочи по унифицированным методикам, скорости клубочковой фильтрации, а также патоморфологическое исследование биоптатов почек для подтверждения ВН при наличии соответствующей клинической картины. У пациентов обеих групп проведено сравнительное изучение основных клинических, лабораторных, иммунологических проявлений СКВ, характера дебюта заболевания, его первых клинических признаков, возможных триггерных факторов, используемых препаратов.

Результаты и обсуждение. В группе ВН инсоляция чаще была триггером развития СКВ, чем в группе без ВН (соответственно в 26 и 13% случаев; р=0,007). В свою очередь, СКВ без поражения почек чаще по сравнению с СКВ с ВН дебютировала на фоне беременности или после родов. Первыми признаками болезни практически у 40% пациентов с ВН были протеинурия и/или изменения мочевого осадка, отеки, повышение артериального давления, развитию ВН в ряде случаев предшествовал полиартрит или сочетанное поражение кожи и суставов, но не позднее чем через 6 мес присоединялись признаки поражения почек.

В группе СКВ без ВН в дебюте чаще наблюдались полиартрит (у 33%), сочетанное поражение кожи и суставов (у 26%) и синдром Рейно (у 16%; р≤0,0001). У пациентов с ВН чаще отмечались эритематозное поражение кожи лица («бабочка», у 42%), серозит (экссудативный плеврит – у 44%, перикардит – у 46%, асцит и гидроторакс – у 5%; p<0,0001), а также гематологические нарушения в виде анемии (у 63%), лейкопении (у 49%) и тромбоцитопении (у 42%). При развитии ВН значимо чаще имели место острое течение и высокая активность заболевания.

При исследовании иммунологических показателей в группе без ВН значимо чаще выявлялись волчаночный антикоагулянт (у 6%), антитела к SS-A/Ro и SS-B/La (у 18 и 9% пациентов соответственно), в то время как в группе ВН – гипокомплементемия (у 81%; р<0,0001).

Существенно различалась также проводимая терапия: пациенты с ВН получали более высокие дозы глюкокортикоидов (р<0,0001), микофенолата мофетила и циклофосфана.

Заключение. СКВ с ВН можно считать отдельным фенотипом заболевания, обладающим совокупностью характеристик (клинические и лабораторные параметры, ответ на терапию, прогноз), которые позволяют отличать его от других вариантов СКВ.

4. Возможности долгосрочного эффективного лечения идиопатической легочной гипертензии за счет замены силденафила на риоцигуат и применения последовательной комбинированной терапии: клинический случай (Мусашайхова С.А., Валиева З.С., Осокина А.К. и др.)

Современная патогенетическая терапия идиопатической легочной гипертензии (ИЛГ) – тяжёлого жизнеугрожающего сердечно-сосудистого заболевания неустановленной этиологии, приводит к позитивному клиническому эффекту вследствие обратного ремоделирования сосудов микроциркуляторного русла легких. В клиническую практику в настоящее время внедрены высокоэффективные лекарственные препараты специфической терапии, воздействующие на основные мишени патогенеза.

Представленный клинический случай пациентки с установленным в 2014 г. диагнозом ИЛГ с исходным функциональным классом (ФК) III по классификации ВОЗ демонстрирует высокую долгосрочную эффективность и безопасность специфической терапии, основанной на применении на протяжении 5 лет стимулятора растворимой гуанилатциклазы риоцигуата после замены предшествующей терапии силденафилом с дальнейшей реализацией стратегии последовательной комбинированной терапии за счёт присоединения амбризентана и селексипага.

У больной на протяжении 5 лет приёма риоцигуата отмечалось не только улучшение ФК (ВОЗ) и переносимости физических нагрузок, но также гемодинамических параметров и показателей ремоделирования сердца. На фоне проводимой монотерапии риоцигуатом у больной при оценке динамики ЭхоКГ отмечено уменьшение правых отделов сердца S ПП с 20 до 15 см² и передне-заднего размера правого желудочка с 3,3 до 2,8 см, увеличение TAPSE c 1,37 до 1,7 см, возрастание фракции выброса правого желудочка с 29,4 до 39%.

Принимая во внимание отрицательную динамику и прогрессирование заболевания у нашей больной спустя 5 лет монотерапии риоцигуатом было принято решение о присоединении амбризентана и селексипага, что привело к клинически значимому улучшению. Выбранная стратегия оказалась высокоэффективной, результаты контрольного обследования в сентябре 2021 г. убедительно свидетельствовали о достижении низкого риска летальности.

На этом обзор завершаю. До новых встреч.