Гематология: обзор отечественных публикаций. Май-2023

Приветствуем всех коллег-гематологов (и не только) в нашем блоге. Ознакомьтесь пожалуйста с небольшим обзором публикаций отечественных авторов за последние месяцы.

1. Отдаленные результаты наблюдения больных хроническим миелолейкозом в ремиссии и без лечения (Петрова А.Н., Челышева Е.Ю., Немченко И.С. и др.)

Введение. Опция наблюдения больных хроническим миелолейкозом (ХМЛ) без терапии ингибиторами тирозинкиназ (ИТК) включена в российские и международные клинические рекомендации и применяется в клинической практике. Тем не менее вопросы, касающиеся ремиссии без лечения (РБЛ), все еще являются предметом исследования.

Цель — представить отдаленные результаты наблюдения в РБЛ больных ХМЛ, участвующих в исследовании RU-SKI.

Больные и методы. В исследование включены 98 больных ХМЛ с длительностью терапии любыми ИТК > 3 лет, с глубоким молекулярным ответом (МО, BCR-ABL < 0,01 % IS) длительностью > 2 лет. Терапию возобновляли при потере большого МО (БМО, BCR-ABL > 0,1 % IS).

Результаты. При медиане наблюдения после отмены ИТК 64 мес. (51-86 мес.) выживаемость без потери БМО через 3 и 5 лет после отмены ИТК составила 51% (95%-ный доверительный интервал (95% ДИ): 41-61 %) и 46% (95% ДИ: 36 -57%) соответственно. C 3-го по 5-й годы наблюдения без терапии потеря БМО произошла у 2 (4%) больных. После 5 лет наблюдения потери БМО не зарегистрировано. Выживаемость без потери БМО у больных с повторной попыткой прекращения лечения достоверно ниже — 12,5% против 50% с первой отменой (р = 0,039). У всех 50 больных, возобновивших лечение в связи с молекулярным рецидивом, были восстановлены БМО и глубокий М О4. В группе больных, сохранявших РБЛ к моменту анализа (n = 47), у 62 % (n = 29) отмечались колебания уровня BCR::ABL1 в пределах 0,01-0,1 % за время наблюдения без терапии. У 38 (42%) из 90 больных с первой отменой ИТК была зафиксирована потеря глубокого МО4 после отмены ИТК. Выживаемость без потери БМО от момента потери МО4 составила 24 % к 5-му году наблюдения. Потеря глубокого МО4 в первые 3 месяца после отмены терапии ассоциирована с высокой вероятностью дальнейшей потери БМО (8% против 54% у больных с потерей М О4 на сроке > 3 мес., = 0,00015).

Заключение. Небольшая частота поздних рецидивов (4% после 3 лет наблюдения) и возможность длительного персистирования минимальной остаточной болезни (МОБ) после отмены терапии определяют необходимость оптимизации сроков молекулярного мониторинга с учетом статуса МОБ.

2. Применение современных методик терапии при развитии жизнеугрожающих осложнений у пациента после повторной аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток: обзор литературы и клинический случай (Сергеенко К.А., Мачнева Е.Б., Алиев Т.З.)

Введение. Не вызывает сомнения, что аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) – один из наиболее эффективных методов лечения для многих тяжелых заболеваний. Однако, несмотря на значительный прогресс, алло-ТГСК по-прежнему ассоциирована с высокой частотой осложнений и летальности в посттрансплантационном периоде в связи с токсичностью режимов кондиционирования, инфекционными и иммунными состояниями. Острые осложнения, такие как эндотелиальные повреждения, острая и хроническая реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ), остаются основными причинами летальности после алло-ТГСК.

Основная часть. В своей статье авторы описали клинический случай и продемонстрировали пример развития таких жизнеугрожаемых осложнений, как ассоциированная с трансплантацией тромботическая микроангиопатия и РТПХ, у пациента после повторной алло-ТГСК, а также их успешное купирование современными методиками терапии, включающими введение близкородственных донорских мезенхимальных стволовых клеток и блокатора комплемента экулизумаба.

Авторы отмечают, что представленный ими клинический случай демонстрирует сложность ведения пациентов с сочетанием жизнеугрожающих посттрансплантационных осложнений. Учитывая во многих случаях единство факторов риска развития различных тяжелых осложнений после ТГСК, их сочетание может встречаться у одного пациента и значимо усложнять лечение больного.

Стратегии успешного предотвращения этих осложнений включают регулярный клинико-лабораторный мониторинг и воздействие на факторы риска (использование менее токсичных методик кондиционирования и профилактика РТПХ). Терапия уже развившихся осложнений всегда проводится индивидуально – с учетом всех осложнений и риска их прогрессирования; нередко требует применения инновационных подходов с использованием препаратов “off-label”, а также дополнительных методов клеточной терапии, в том числе использования мультипотентных стволовых клеток.

В частности, они продемонстрировали успешное применение препарата экулизумаб “off-label” для лечения ассоциированной с трансплантацией тромботической микроангиопатии (ТА-ТМА), а также использование мультипотентных стволовых клеток для терапии стероид-рефрактерной РТПХ и тяжелой недостаточности трансплантата.

Заключение. Значительные успехи были достигнуты в понимании роли комплемента в патогенезе развития ТА-ТМА, в связи с чем ингибитор активации комплемента экулизумаб продемонстрировал свою эффективность при терапии ТА-ТМА у детей и может быть использован для лечения этого серьезного осложнения, а благодаря своим иммуномодулирующим и репаративным свойствам мультипотентных стволовых клеток демонстрируют большие перспективы в улучшении результатов ТГСК за счет их использования в комплексной терапии различных посттрансплантационных осложнений, в частности тяжелой гипофункции трансплантата и стероид-рефрактерной РТПХ.

3. Характеристика анемии при хронической сердечной недостаточности: обмен железа, активность эритропоэза и маркеры воспаления (Гуркина А. А., Стуклов Н. И., Кислый Н. Д. и др.)

Цель. Определить характеристики эритроцитарных показателей, обмена железа, эритропоэза, маркеры воспаления у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и анемией.

Материал и методы. В исследование включено 68 пациентов с диагнозом ХСН для описания характеристики анемии (общая группа). Пациенты общей группы разделены на 3 подгруппы в зависимости от показателей ферритина сыворотки (ФС) и коэффициента насыщения трасферрина железом (НТЖ).

Результаты. Анемия при ХСН не всегда связана с дефицитом железа (ДЖ), характеризуется неадекватной продукцией эритропоэтина, повышением уровня С-реактивного белка и гепцидина. Из общей группы пациентов выделены: абсолютный ДЖ (43%), функциональный ДЖ (19%) и анемия без ДЖ (38%).

Заключение. В общей группе больных ХСН анемия является нормохромной, нормоцитарной, характеризуется высокими показателями С-реактивного белка, гепцидина, неадекватной продукцией эритропоэтина. Пациенты с абсолютным ДЖ и функциональным ДЖ не различаются по основным параметрам обмена железа и в совокупности составляют 62%, (р=0,01), в этих двух подгруппах необходимо на дальнейших этапах назначение препаратов железа.

4. Тромбоэластометрия для прогнозирования нарушений гемостаза в постперфузионном периоде во время кардиохирургических операций (Аксельрод Б.А., Дымова О.В., Гуськов Д.А. и др.)

Введение. Оценка состояния системы гемостаза в кардиоанестезиологии осуществляется как клинически, так и с помощью тромбоэластографии (ТЭГ), ротационной тромбоэластометрии (РОТЭМ), или их комбинации. ТЭГ и РОТЭМ предназначены для выявления нарушений в системе гемостаза в режиме реального времени.

Цель — оценить информативность РОТЭМ, выполняемой на этапе искусственного кровообращения (ИК) до нейтрализации гепарина протамином, и изучить прогностическое значение данного исследования в оценке риска развития послеоперационного кровотечения во время кардиохирургических вмешательств высокого риска развития кровотечения.

Материалы и методы. Оценка диагностической значимости исследований РОТЭМ на этапе ИК основана на наблюдении за 31 больным, оперированным с июля по октябрь 2018 г. Медиана возраста больных составила 55 лет (31-72 года). Критерии включения больных в исследование — выполнение плановых кардиохирургических вмешательств с высоким риском развития кровотечений: операции на аорте, сочетанные операции (коронарное шунтирование и/или операция на клапане (клапанах), многоклапанная коррекция), в том числе повторные операции. Для оценки диагностических и прогностических возможностей исследования РОТЭМ во время ИК на фоне высоких доз гепарина использовали методы описательной статистики, корреляционного и сравнительного анализов, ROC-анализ.

Результаты. Отмечена статистически достоверная линейная корреляция между показателями А5 и MCF в тестах EXTEM, FIBTEM и PLTEM, выполненных как во время, так и после ИК. Полученные результаты свидетельствуют, что определение причины кровотечения и принятие решения о выборе терапии возможно существенно раньше, чем будет определен показатель MCF, а именно через 5 мин после начала свертывания крови при исследовании РОТЭМ. Показана информативность исследований РОТЭМ, выполненных во время ИК, однако при интерпретации результатов необходимо ориентироваться не только на референсные интервалы, но и на полученные уровни отсечения для параметров РОТЭМ во время ИК для раннего выявления гипофибриногенемии или тромбоцитопении после ИК.

Заключение. РОТЭМ, выполняемая при применении высоких доз гепарина во время ИК, является информативным методом для выбора патогенетически обоснованной терапии возможных кровотечений.

Наш обзор завершен. До новых встреч.