Гематология: обзор отечественных публикаций. Июнь-2023

Приветствуем всех коллег-гематологов (и не только) в нашем блоге. Сегодня предлагаем вам ознакомиться с небольшим обзором публикаций отечественных авторов за последние месяцы.

1. Прогностическое значение некоторых показателей системы гемостаза для течения новой коронавирусной инфекции (Матвиенко О.Ю., Смирнова О.А., Корсакова Н.Е. и др.)

Введение. Течение COVID-19 ассоциировано с высокой смертностью в связи с быстрым развитием респираторного дистресс-синдрома, нарушений в системе гемостаза и множественной полиорганной недостаточности. В связи с этим, ранняя диагностика и оценка степени тяжести течения заболевания крайне важна для своевременного и успешного лечения COVID-19.

Целью исследования явилась оценка прогностической значимости ряда показателей системы гемостаза.

Материалы и методы. Образцы венозной крови были получены при госпитализации от 104 больных COVID-19 с тяжелым и среднетяжелым течением заболевания. В зависимости от исхода заболевания (выписка из стационара или летальный исход) пациенты были поделены на две группы. Все пациенты получали антитромботическую профилактику препаратами низкомолекулярного гепарина в стандартной высокой профилактической дозировке.

Результаты. В обеих группах пациентов отмечались признаки гиперкоагуляции. Об этом свидетельствовало повышение концентрации фибриногена, активности фактора VIII, активности и уровня фактора Виллебранда, а также – концентрации D-димера. Однако, в группе пациентов с неблагоприятным исходом заболевания протромбиновый тест по Квику и активность антитромбина были значимо снижены, в то время как уровни D-димера и гомоцистеина – повышены.

Заключение. Результаты исследования свидетельствуют о том, что у пациентов с COVID-19 отмечаются признаки гиперкоагуляции независимо от исхода заболевания. При тяжелом и среднетяжелом течении новой коронавирусной инфекции нарушения в системе гемостаза становятся ярко выраженными, появляются разнонаправленные изменения, которые могут быть предикторами неблагополучного исхода заболевания. Такие показатели как протромбиновый тест по квику, активность антитромбина, уровни D-димера и гомоцистеина могут служить лабораторными маркерами неблагоприятного прогноза у пациентов с COVID-19.

2. Роль коррекции витамина Д при аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у детей (Клевакин Д.Э. и др.)

Введение. По данным литературы, дефицит витамина Д (ВД) может негативно сказываться на работе многих систем организма, не только костной системы, но также центральной нервной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной, эндокринной систем и, что наиболее важно для пациентов, проходящих аллогенную трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК), иммунной системы. В 2 последовательных исследованиях роли дефицита ВД после аллогенной ТГСК у детей было доказано, что он негативно влияет на общую выживаемость и что у этой группы пациентов тяжело поддается коррекции, требуя в некоторых случаях назначения высоких доз препаратов ВД (выше 200 МЕ/кг/сут), при этом даже при таком интенсивном подходе дефицит может персистировать.

Основная часть. В данной статье авторы представляют обзор литературы и собственные данные по коррекции дефицита ВД и контролю его уровня в крови у группы из 18 пациентов на различных этапах от момента ТГСК.

К сожалению, малый размер группы не позволил авторам получить достоверные научные данные, однако представлены клиническая тактика авторов по коррекции дефицита, подбор индивидуальных доз препаратов ВД, безопасные терапевтические границы метаболитов ВД в крови для мониторинга терапии. По мнению авторов, важную роль в определении тактики дотации ВД имеет рутинная оценка общего нутритивного статуса реципиентов гемопоэтических стволовых клеток в позднем посттрансплантационном периоде, что позволяет заподозрить необходимость во внеочередном контроле уровня 25-ОН ВД в крови. Используя эту тактику, авторы достигли терапевтических значений 25-гидроксихолекальциферола в крови у большинства реципиентов гемопоэтических стволовых клеток, включенных в данное исследование.

Заключение. Литературные данные о клиническом значении дефицита ВД, за исключением развития остеопении, на данный момент не являются исчерпывающими. Тем не менее, учитывая вероятный положительный эффект ВД на поддержание толерогенного статуса в организме реципиента гемопоэтических стволовых клеток, данные о положительном влиянии коррекции дефицита ВД на общую выживаемость пациентов после аллогенной ТГСК, а также доступность и удобство применения препаратов ВД (капли, капсулы, нутритивные смеси, парентеральное питание и эмульсии для добавления к парентеральному питанию), представляется обоснованным проведение коррекции недостаточности с периодическим контролем уровня ВД у всех пациентов, проходящих через этап аллогенной ТГСК. Также представляется важным дальнейшее исследование и улучшение тактики коррекции дефицита ВД у реципиентов гемопоэтических стволовых клеток. Коррекция ВД у детей, проходящих аллогенную ТГСК, является одним из перспективных способов улучшить общую выживаемость и нуждается в дальнейшем изучении и разработке клинической тактики.

3. Ингибиторы иммунных контрольных точек при опухолевых заболеваниях системы крови у детей (Грибкова И. В.)

Введение. Использование ингибиторов иммунных контрольных точек в качестве терапии взрослых пациентов со злокачественными новообразованиями привело к увеличению общей выживаемости. Исследования применения данных препаратов в детской онкологии только начинаются. Однако уже полученные результаты свидетельствуют о возможности успешного применения ингибиторов иммунных контрольных точек (ИКТ) у детей с лимфомой Ходжкина и некоторыми вариантами неходжкинских лимфом.

Цель работы – обзор исследований, посвященных изучению применения ИКТ у детей с гематологическими злокачественными новообразования.

Материалы и методы. В данном обзоре проанализированы результаты исследований применения ниволумаба и пембролизумаба для лечения детей с лимфомами. Также в обзоре рассматривается вопрос о возможных предикторах ответа на терапию ингибиторами иммунных контрольных точек у детей. Поиск доступных источников литературы осуществляли в базах данных PubMed, Scopus, eLibrary, Cyberleninka.

Результаты. Обсуждая эффективность ИКТ при неходжкинских лимфомах (НХЛ) у детей, авторы отмечают, что, учитывая малочисленность групп больных с разными подтипами НХЛ, в настоящее время не удается сделать какие-либо определенные выводы. Тем не менее о клинической эффективности ИКТ у детей с НХЛ можно судить по результатам исследований в малых группах больных и описаниям клинических случаев. Так, представлены данные о достижении полного ответа при терапии рецидива первичной медиастинальной (тимической) B-крупноклеточной (ПМВКЛ), диффузной В-крупноклеточной лимфомы ниволумабом в монорежиме, частичного ответа при лечении рецидива ПМВКЛ ниволумабом в комбинации с химиотерапией, полного ответа при лечении рецидива периферической Т-клеточной лимфомы с использованием ниволумаба и химиотерапии. К сожалению, у ряда пациентов после лечения ИКТ возникает рецидив. Для того чтобы улучшить результаты лечения, рекомендуется использовать комбинированную терапию с применением ингибиторов контрольных точек, химиотерапии, таргетной терапии, с трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток или более раннее включение ИКТ в программы терапии.

Что касается безопасности, то в основном ниволумаб и пембролизумаб были безопасными и хорошо переносимыми у детей, подростков и молодых взрослых. Как правило, все зарегистрированные нежелательные явления (НЯ) можно было контролиро вать путем отсрочки лечения на несколько недель и/или введения глюкокортикостероидов и НЯ не приводили к прекращению иммунотерапии. Тяжелые НЯ наблюдались не более чем у 5–8% пациентов. Из НЯ регистрировали следующие: цитопения, аутоиммун ный тиреоидит, анемия, синдром высвобождения цитокинов, гипотиреоз, пневмонит, диарея, тошнота, слабость, артериальная гипотензия, гепатотоксичность, диабет, кожная сыпь и др.

Заключение. В настоящее время ИКТ хорошо зарекомендовали себя при терапии взрослых пациентов и показаны для лечения меланомы, немелкоклеточного рака легкого, опухолей головы и шеи, классической ЛХ, карциномы мочевого пузыря и др. Кроме этого, у взрослых с заметным успехом были исследованы несколько комбинированных подходов, таких как одновременное воздействие на PD-1 и CTLA-4 при метастатической меланоме и сочетание ингибирования PD-1 и химиотерапии при немелкоклеточном раке легкого и др. Напротив, в педиатрии клиническое применение ингибиторов контрольных точек находится только в начале пути. Существующие исследования свидетельствуют о хорошей переносимости и высокой эффективности ниволумаба и пембролизумаба, а также их комбинаций с химио- и таргетной терапией при ЛХ. Также продемонстрированы ответы на терапию ИКТ при некоторых типах НХЛ. К сожалению, на настоящий момент нет предиктивного маркера, способного точно предсказать эффективность терапии у молодых пациентов с гематологическими новообразованиями. Для более полной картины об эффективности и переносимости ИКТ у детей требуются дополнительные исследования.

4. Клиническое наблюдение дефицита плотных гранул тромбоцитов у больной с выраженным геморрагическим синдромом (Кошеед И.В., Мамаев А.Н., Мотин Ю.Г. и др.)

Введение. Дефицит плотных гранул (ДПГ) тромбоцитов — группа редких гетерогенных нарушений системы свертывания крови, при которых кровоточивость возникает вследствие функционально-морфологических нарушений тромбоцитарных органелл, накапливающих фосфаты и биоактивные амины.

Цель — представить клиническое наблюдение 37-летней больной с выраженным геморрагическим синдромом.

Основные сведения. Описано наблюдение возникновения геморрагических проявлений неуточненного генеза у больной и результаты обследования 25 здоровых добровольцев обоего пола в качестве контроля для отработки методов диагностики ДПГ. Изучали методы оценки системы гемостаза, морфологические особенности тромбоцитов при помощи электронной микроскопии, а также накопление тромбоцитами мепакрина с помощью проточного цитометра. Обнаружен ДПГ при помощи электронной микроскопии и подтвержден методом проточной цитометрии у больной с выраженными геморрагическими проявлениями, у которой в течение длительного периода времени диагноз не был верифицирован.

Заключение. Отсутствие возможности оценить плотные гранулы тромбоцитов у больных с рецидивами разных локализаций является причиной того, что в ряде клинических ситуаций больные с выраженным геморрагическим синдромом остаются без правильного диагноза и лечения. Представленное клиническое наблюдение демонстрирует, что исследование накопления мепакрина в тромбоцитах методом проточной цитометрии позволяет эффективно обнаружить ДПГ тромбоцитов. Кроме того, изучение поглощения и высвобождения мепакрина тромбоцитами на проточном цитометре имеет перспективное значение в диагностической практике гематолога, поскольку позволяет дифференцировать дефицит плотных гранул и дефект секреции (нарушение реакции высвобождения гранул).

Наш обзор завершен. До новых встреч.