Фтизиатрия: обзор отечественных публикаций. Июнь-2023

Приветствуем всех коллег в нашем блоге. Ознакомьтесь пожалуйста с обзором отечественных публикаций за последние месяцы.

1. Вирус иммунодефицита человека – один из факторов воспаления костной ткани при туберкулезном спондилите, ассоциированным с ВИЧ-инфекцией. Гипотеза или реальность? (Перецманас Е. О., Орлова-Морозова Е. А., Есин И. В. и др.)

Цель исследования: анализ клинических случаев туберкулезного спондилита у больных ВИЧ-инфекцией с выявлением РНК ВИЧ в очаге деструкции тел позвонков.

Материалы и методы. Проведен анализ медицинской документации 2 пациентов с ВИЧ-инфекцией, оперированных по поводу верифицированного туберкулезного спондилита. Исследованы (ПЦР-диагностика, микробиологические и гистологические методы) участки тел позвонков, полученные при оперативном вмешательстве, как с деструкцией, так и фрагменты здоровой подвздошной кости, необходимые для заполнения импланта при корпородезе.

Результаты. Установлено наличие РНК ВИЧ в очагах костной деструкции наряду с наличием ДНК микобактерии туберкулеза (МБТ). Во фрагментах здоровой подвздошной кости и периферической крови этих пациентов была неопределяемая вирусная нагрузка. По мнению авторов, это противоречит предположению, что из-за плохого проникновения противовирусных препаратов в костную ткань она является местом сохранения ВИЧ при АРТ, то есть костная система в целом не является скрытым резервуаром вируса. А вот нарушение кровотока в зоне некроза может препятствовать проникновению антиретровирусных препаратов в очаги деструкции.

Исследование также продемонстрировало, что в очаге деструкции костной ткани могут одновременно находится РНК ВИЧ и ДНК МБТ, при этом ни разу МБТ не были обнаружены бактериоскопически и методом посева, возможно, из-за проведения противотуберкулезной химиотерапии.

Заключение. Отсутствуют данные, позволяющие определить очередность появления ВИЧ и МБТ в будущем очаге воспаления и деструкции, но, судя по высокой частоте поражения костей туберкулезным процессом у больных ВИЧ-инфекцией по сравнению с ВИЧ-негативными пациентами, можно предположить, что ВИЧ повышает вероятность инвазии МБТ в костную ткань.

2. Оценка эмпирического подхода при выборе патогенетических средств в лечении туберкулеза легких (на примере препаратов Глутоксим и Тубосан) (Кондакова М.Н., Ковалева Р.Г., Елькин А.В. и др.)

Цель исследования – сравнительный анализ клинической эффективности прпаратов Глутоксим и Тубосан в комплексной терапии больных туберкулезом органов дыхания и оценка результативности эмпирического подхода при выборе препаратов.

Материалы и методы. Авторы проанализировали клинико-рентгенологические и лабораторные данные 62 больных туберкулезом органов дыхания. Сформированы 3 группы больных: 1-я группа – 20 человек, которые наряду с противотуберкулезными препаратами получали иммуностимулятор Глутоксим. 2-я группа – 23 больных (Тубосан), 3-я группа – контрольная, 19 пациентов (только противотуберкулезные препараты).

Результаты. Синдром интоксикации полностью купирован на момент выписки из стационара у большинства больных и сохранялся у одного человека в 1-й группе. В группах с добавлением патогенетических препаратов к концу лечения бактериовыделение сохранялось у 7 больных, в том числе у 6 пациентов, которым назначался Тубосан, и у одного больного, получавшего в составе комплексной терапии Глутоксим. В группе сравнения абациллированы все пациенты. Деструкция легочной ткани к концу стационарного этапа лечения сохранялась почти у каждого второго больного – 23 чел. (51,2%). Применение патогенетических препаратов в 1-й и 2-й группах позволило достичь закрытия полостей распада у 4 (12,0%) в более ранние сроки – через 1,5 месяца терапии. Однако достоверных позитивных тенденций в сравнении с группой больных, которым патогенетический препарат не назначался, не выявлено.

В обеих группах, где назначался патогенетический препарат, вне зависимости от примененного препарата, наиболее значимые позитивные результаты (по срокам прекращения бактериовыделения и закрытия полостей распада) достигнуты у впервые выявленных больных туберкулезом легких с высокой приверженностью к лечению. Хронизация туберкулеза, в том числе из-за негативного отношения к лечению, привычных интоксикаций, снижала эффективность комплексной терапии туберкулеза.

Заключение. Эмпирический подход к выбору патогенетических препаратов имеет ограниченное позитивное влияние на эффективность и переносимость этиотропной терапии. В условиях вынужденной полипрагмазии назначение препаратов следует обосновывать современными высокоинформативными критериями, не ограничиваясь только клиническими показаниями.

3. Внелегочный туберкулез: особенности диагностики (Юденко М. А., Буйневич И. В., Рузанов Д. Ю.)

Цель исследования. Изучить демографические, клинические характеристики и сопутствующую патологию пациентов с внелегочным туберкулезом (ВЛТБ) в г. Гомеле и Гомельской области за период 2017–2021 гг. Оценить информативность различных методик выявления микобактерии туберкулеза (МБТ) в нереспираторных образцах при диагностике ВЛТБ.

Материалы и методы. Проведено ретроспективное изучение случаев заболевания внелегочным туберкулезом, зарегистрированных в период с 2017 по 2021 г. в Гомеле и Гомельской области (308 пациентов). Проанализированы результаты микроскопических, бактериологических и молекулярно-генетических методов исследования нереспираторных и респираторных образцов, имеющих значение в диагностике внелегочных форм туберкулеза.

Результаты. Выявлены демографические и клинические особенности пациентов с ВЛТБ в г. Гомеле и Гомельской области за период 2017–2021 гг. Проанализирована сопутствующая патология у пациентов с ВЛТБ, изучены особенности диагностики ВЛТБ. Установлено, что ВЛТБ более подвержены лица мужского пола в возрасте от 31 до 50 лет и женщины в возрасте старше 60 лет. ВЛТБ чаще диагностируется у пациентов городской местности и при обращении пациентов в лечебные учреждения с жалобами неспецифического характера, за исключением туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ).

Заключение. В структуре клинических форм ВЛТБ преобладают поражения костей и суставов (62,7%) и внутригрудных лимфатических узлов (19,5%). ВИЧ-позитивные пациенты чаще встречаются в группе с ТВГЛУ. МБТ чаще всего удается обнаружить при следующих локализациях внелегочного процесса: внутригрудные и периферические лимфатические узлы, туберкулез плевры. Самым высокоинформативным методом исследования биологического нереспираторного материала для выявления МБТ при внелегочной локализации является молекулярно-генетическое исследование.

4. Особенности клиники, диагностики и лечения туберкулеза надпочечников (Амирова З.Р., Карпов М.Е., Зуева А.В., Исниязова М.Б.)

Введение. В данной статье представлен обзор иностранной литературы по одной из наиболее редких форм внелегочного туберкулеза – туберкулеза надпочечников. В настоящее время, благодаря развитию фтизиатрической службы, данная локализация туберкулеза считается казуистичной, хотя в 1920-30-х гг. поражение надпочечников микобактериями туберкулеза было одной из главных этиологических причин хронической надпочечниковой недостаточности.

Основная часть. В статье представлены особенности клинической, инструментальной и лабораторной диагностики поражения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы при туберкулезе, особое внимание уделено визуализирующим методам диагностики и особенностям дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, при которых возможно вовлечение надпочечников в патологический процесс.

В частности, авторы отмечают, что при обнаружении образования в надпочечниках во время проведения визуализирующих методов исследования бывает необходимо провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями:

- Аутоиммунный адреналит - обнаружение атрофированных надпочечников при визуализации вызывают подозрение на данное заболевание. Выявление антител к надпочечникам в плазме значительно облегчает постановку соответствующего диагноза.

- Метастазы в надпочечники - в большинстве случаев обнаруживаются в обеих железах, но редко вызывают надпочечниковую недостаточность, поскольку остаточная кора способна поддерживать функцию надпочечников. При дальнейшем диагностическом поиске можно увидеть первичное злокачественное новообразование или другие регионарные метастатические поражения.

- Неходжкинская лимфома - поражает надпочечники чаще, чем болезнь Ходжкина. Кроме того, немногие из неходжкинских лимфом поражают железы с двух сторон, и примерно две трети неходжкинских лимфом приводят к надпочечниковой недостаточности. Общие характеристики МРТ неспецифичны и могут имитировать туберкулез надпочечников. Преимуществом МР-сканирования является его способность записывать изображения на нескольких уровнях плоскости, что позволяет выявить экстраадреналовую инфильтрацию тканей лимфомой.

- Гиперплазия надпочечников - обнаруживается как двустороннее диффузное или очаговое увеличение надпочечников, но сохраняющее форму железы. При туберкулезе на МРТ визуализируется более низкая (кальцификация и фиброзный рубец) или более высокая (казеозный некроз тканей и воспалительная гранулема) интенсивность сигнала на Т2-взвешенных изображениях по сравнению с гиперплазией. При проведении лабораторной диагностики выявление гиперкортицизма исключает туберкулезную этиологию образования.

- Феохромоцитома - данной опухоли характерен специфический яркий сигнал на Т2-взвешенном изображении, отсутствие «периферического ободка» на Т1-ВИ, что позволяет отличить его от туберкулеза без помощи лабораторных исследований. При возникновении сомнений лабораторное исследование метанефринов в плазме или моче позволяет легко отличить феохромоцитому от туберкулеза.

Заключение. При назначении лекарственной терапии таким пациентам необходимо учитывать особенности взаимодействия противотуберкулезных препаратов со стероидными гормонами во избежание развития или ухудшения симптомов надпочечниковой недостаточности. В случаях хронического заболевания функция надпочечников вряд ли восстановится из-за массивного разрушения железы. Однако некоторые авторы сообщают о восстановлении функции надпочечников в тех случаях, когда пациенты получают противотуберкулезную терапию на ранних стадиях заболевания. Все вышеперечисленное подчеркивает важность своевременной диагностики первичного туберкулеза, являющегося ведущим фактором развития внелегочных форм микобактериальной инфекции.

Это была последняя статья сегодняшнего обзора. До новых встреч.