Гематология: обзор отечественных публикаций. Июль-2023

Здравствуйте, уважаемые коллеги. Сегодня предлагаем вашему вниманию обзор отечественных публикаций за последние месяцы.

1. COVID-19 у больных наследственными коагулопатиями в России (Яковлева Е.В., Выборных Д.Э., Гемджян Э. Г., Зозуля Н.И.)

Введение. Сведения о течении новой коронавирусной инфекции (COVID-19) у больных наследственными коагулопатиями ограничены. Основными вопросами являются: как наследственные коагулопатии влияют на течение COVID-19, и, наоборот, как COVID-19 влияет на течение наследственных коагулопатий.

Цель — анализ течения COVID-19 у больных наследственными коагулопатиями в России.

Методы. За период с 25.06.2022 по 31.07.2022 проведено поперечное опросное исследование, в которое были включены 187 больных наследственными коагулопатиями из разных городов и областей России. Использовали анкету на основе программного обеспечения для администрирования опросов (Google forms), включающую 27 вопросов.

Результаты. Перенесли COVID-19 115 (62%) из 187 опрошенных больных наследственными коагулопатиями. Дважды COVID-19 перенесли 22 (19%) больных. Госпитализация потребовалась 14 (12%) больным: 10 — с тяжелой гемофилией А, 1 — с гемофилией В среднетяжелой формы, 2 — с болезнью Виллебранда и 1 — с гипопроконвертинемией. Средний возраст госпитализированных больных составил 42 года. Во время COVID-19 геморрагический синдром в виде гемартрозов, экхимозов, гематом, носовых кровотечений, меноррагий, геморроидальных кровотечений, кровоизлияний в глазное яблоко отмечался у 9 (8%) больных. Случаев тромбоза среди 115 переболевших COVID-19 не было. Среди больных наследственными коагулопатиями, переболевших COVID-19, по сравнению с больными, не болевшими COVID-19, болезнь Виллебранда встречалась статистически значимо чаще (р=0,04). Изменения в течении основного заболевания после перенесенной COVID-19 констатировали 21 (18%) из 115 больных: усиление болей в суставах отметили 11 (10%) переболевших, 9 (8%) жаловались на появление болей в суставах, которые ранее не беспокоили; изменения характера геморрагического синдрома описали 10% больных.

Заключение. Вероятность госпитализации больных наследственными коагулопатиями при COVID-19 старше 40 лет значимо выше. Болезнь Виллебранда может рассматриваться как потенциальный фактор риска COVID-19. Учитывая отсутствие случаев тромбозов в опрошенной группе, возможно, наличие гипокоагуляции у больных наследственными коагулопатиями является защитным механизмом, препятствующим возникновению тромботических осложнений при COVID-19.

2. Аутоиммунная гемолитическая анемия: современное состояние вопроса (Васильченкова П. И., Гальцева И. В., Лукина Е. А.)

Введение. Аутоиммунная гемолитическая анемия – редкое заболевание, характеризующееся появлением антиэритроцитарных аутоантител и последующим разрушением эритроцитов клетками иммунной системы. Механизмы разрушения эритроцитов, нагруженных аутоантителами, достаточно хорошо изучены, однако инициальные механизмы, запускающие продукцию антител к антигенам собственных эритроцитов, остаются неясными.

Основная часть. В патогенезе аутоиммунной гемолитической анемии важная роль отводится нарушению иммунологической толерантности, в которой ключевую роль играют Т-лимфоциты. Исследование субпопуляционного состава Т-лимфоцитов у больных аутоиммунной гемолитической анемией методом проточной цитометрии может предоставить ценную информацию для изучения патогенеза данного заболевания и разработки новых подходов к его лечению.

Тепловая АИГА (т-АИГА) составляет от 60 до 65 % всех случаев аутоиммунного гемолиза. Клинические проявления при всех формах АИГА связаны с анемическим синдромом. При т-АИГА большинству больных требуется специфическое лечение, однако у части больных с легкой бессимптомной формой заболевания применяется тактика «наблюдай и жди». В течение многих лет 1-й линией терапии являлись глюкокортикостероиды (ГКС), обычно преднизолон в начальной дозе 1 мг/кг/сут, основной механизм лечебного действия которых связан с подавлением функциональной активности макрофагов и, как следствие, с прекращением фагоцитоза нагруженных аутоантителами эритроцитов. Имеются единичные сообщения о возможности проведения больным с аутоиммунным гемолизом пульс-терапии метилпреднизолоном. В качестве терапии 2-й линии длительное время в России использовали спленэктомию. Однако, согласно международным критериям, использование ритуксимаба в качестве 2-й линии терапии более предпочтительно. В экстренных случаях показано назначение внутривенного Ig.

Холодовая АИГА (холодовая агглютининовая болезнь) – клональное лимфопролиферативное заболевание, которое составляет 13–15% всех АИГА. К особенностям клинического течения х-АИГА необходимо отнести микроциркуляторные расстройства, такие как синдром Рейно, акроцианоз, редко – некрозы. Спленомегалия менее выражена при х-АИГА. Лечение данной формы АИГА в прошлом было безуспешным. Однако за последнее десятилетие достигнут значительный прогресс в понимании патогенеза, клинических проявлений и возможных целей терапии данной формы заболевания. В настоящее время в качестве терапии 1-й линии используют ритуксимаб. В проспективных исследованиях общий показатель ответа больных х-АИГА на терапию ритуксимабом составил 51%. В исследовании комбинированного назначения ритуксимаба с флударабином частота ответов составила 76%, средняя продолжительность ответа – более 66 мес, однако у 44% больных отмечалась гематологическая токсичность III–IV степеней тяжести. Данная схема может рассматриваться при неэффективности монотерапии ритуксимабом.

Заключение. Анализ литературы показывает, что изучение механизмов инициации и регуляции продукции аутоантител к эритроцитам при АИГА представляет большой клинический и научный интерес. Важную роль в реализации данных механизмов играют Т-лимфоциты. Исследование субпопуляционного состава Т-лимфоцитов может являться основой для оптимизации программ лечения и профилактики рецидивов данного заболевания в будущем.

3. Высокодозный метотрексат в детской онкогематологии: вопросы токсичности терапии (Малова М.Д., Михайлова С.Н., Белышева Т.С.)

Введение. Метотрексат (МТХ) является одним из основных препаратов, существенно повысившим показатели выживаемости больных гемобластозами. Так, результаты лечения пациентов с острыми лимфобластными лейкозами (ОЛЛ) и поздними стадиями неходжкинских лимфом (НХЛ) с применением высокодозного (1-5 г/м²) метотрексата превышают 90%. Несмотря на высокую эффективность, лечение метотрексатом сопряжено с целым рядом токсических эффектов препарата на органы и системы детского организма.

Цель исследования – провести сравнительный анализ эффектов токсичности метотрексата у детей при использовании различных протоколов лечения гемобластозов.

Материалы и методы. Данное исследование является систематическим обзором. 

Результаты. К наиболее эффективным программам лечения лейкозов и лимфом у детей относятся протоколы, разработанные группами BFM (Берлин-Франкфурт-Мюнстер) и COALL (Германия), а также целый ряд программ американских исследовательских групп CCSG, POG, StJCRH. В результате анализа токсичности противоопухолевой терапии установлено, что протоколы В NHL BFM 90/95 и ALLBFM-90 отличаются нефро- и гепатотоксичностью 3-4 cтепени (12,5% и 21,2% соответственно), для протокола ALL-MB 91 характерна нейротоксичность 3-4 cтепени (17,6%), протоколы ALL-MB 2002, ALL-MB 2008 и ALL-MB 2015 характеризуются высокой гематологической 3-4 cтепени (64,3%) и кожной 3-4 cтепени (14,5%) токсичностью. Достаточно эффективным и безопасным можно признать протокол ALL IC-BFM 2002. Он обладает менее выраженной кожной токсичностью (3,2%), гепатотоксичностью (8,6%), нефротоксичностью (4,4%) 3-4 cтепеней.

Заключение. Применение высокодозного метотрексата в протоколах mМ и MМ не сопровождается высокой частотой тяжелых токсических явлений при проведении адекватной сопроводительной терапии.

4. Острые лимфобластные лейкозы у близнецов (Валиев Т.Т., Волкова А.С., Осипова И.В.)

Введение. Однояйцевые близнецы представляют собой уникальную модель, с помощью которой можно оценить конкордантность различных заболеваний, в том числе острого лейкоза. Отмечается, что для острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ) характерна высокая конкордантность либо при монохориальной монозиготной двойне, либо при сращении плацент, что подтверждает модель развития этого заболевания во внутриутробном периоде.

Цель — представить клиническое наблюдение успешной диагностики и лечения ОЛЛ у однояйцевых близнецов.

Основные сведения. Представлен клинический случай развития common-варианта В-линейного ОЛЛ у однояйцевых близнецов с интервалом в 3 месяца. У одного из братьев заболевание характеризовалось рецидивирующим течением, но современная риск-адаптированная терапия позволила получить 15-летнюю ремиссию без проведения трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток. У второго близнеца из двойни продолжительность жизни после достижения ремиссии ОЛЛ составляет 22 года. Для объяснения разного клинического течения ОЛЛ у близнецов (в одном случае — рецидивирующее течение, а в другом — быстрый и полный многолетний ответ на терапию), вероятно, проведение секвенирования следующего поколения (next generation sequencing) позволило бы более полно оценить генетический профиль и выявить особенности ОЛЛ, ответственные за течение заболевания.

Заключение. Представленные клинические наблюдения подтверждают высокую конкордантность ОЛЛ у монозиготных близнецов. Детским онкогематологам, онкологам, а также педиатрам необходимо проводить тщательное наблюдение за вторым близнецом для своевременной диагностики заболевания и начала специального лечения.

Наш обзор завершен. До новых встреч.