Гематология: обзор отечественных публикаций. Декабрь-2023

Приветствуем всех коллег в нашем блоге. Ознакомьтесь пожалуйста с обзором публикаций отечественных авторов за последние месяцы.

1. Результаты мультицентрового исследования лечения медуллобластомы молекулярной группы WNT у детей (Желудкова О.Г., Ольхова Л.В., Рыжова М.В. и др.)

Введение. Медуллобластома (МБ) молекулярной группы WNT (МБ-WNT) представляет собой наиболее малочисленную группу среди МБ и составляет всего 10 % их общего числа. Данная молекулярная группа характеризуется благоприятным прогнозом. Учитывая агрессивные схемы лечения МБ, редукция интенсивности терапии для прогностически благоприятных опухолей представляется оправданной.

Цель исследования – продемонстрировать результаты лечения детей с МБ-WNT и определить влияние на выживаемость различных факторов.

Материалы и методы. В исследование включены 85 больных с МБ-WNT в возрасте до 18 лет, которые получали лечение и наблюдались с 1993 по 2022 г. Медиана возраста на момент постановки диагноза составила 10 лет (min – 3, max – 17).

Результаты. У всех больных выявлен классический вариант МБ. Метастатическое распространение опухоли на момент постановки диагноза выявлено у 18 (21,2 %) пациентов, наличие остаточной опухоли по данным постоперационной магнитно-резонансной томографии обнаружено у 32 (37,7%) больных. Соматические мутации в гене TP53 выявлены у 10 (7,1%), в гене CTNNB1 – у 79 (92,9%), в гене APC – у 5 (5,9 %), моносомия 6-й хромосомы – у 76 (89,4%) детей. На момент проведения анализа живы 74 (87,1%) пациента, умерли 11 (12,9%), рецидив диагностирован у 6 (7, %) больных, из них 5 умерли от прогрессирования болезни, 1 пациентка жива во 2-й ремиссии. У 1 больного в длительной ремиссии отмечено развитие вторичной менингиомы в сроки 20 лет от установления диагноза МБ. Десятилетняя выживаемость без прогрессирования (ВБП) составила 0,92. Общая 5-летняя выживаемость (ОВ) – 0,90, 10-летняя – 0,86. Медиана ОВ составила 112 мес.

При анализе выборки пациентов с МБ-WNT в исследовании ВБП и ОВ были статистически значимо выше у девочек без метастатического распространения опухоли, с тотальной резекцией опухоли, стратифицированных в группу низкого риска и в случае отсутствия соматической мутации в гене ТР53 в опухолевой ткани. При многофакторном анализе на ВБП влияли стадия заболевания и наличие соматической мутации в гене ТР53 в опухолевой ткани; на ОВ – только наличие соматической мутации в гене ТР53 в опухолевой ткани.

Заключение. В исследовании на крупной ретроспективной когорте пациентов проведен анализ предикторов прогноза, влияющих на выживаемость больных МБ-WNT: возраст и пол пациентов, стадия заболевания, радикальность резекции первичного опухолевого очага, группа риска. Отдельно подробно оценены влияние на прогноз молекулярно-генетических маркеров опухолевой ткани – соматической мутации в гене TP53, мутации APC, CTNNB1, моносомии 6-й хромосомы. По данным одно- и многофакторного анализа соматическая мутация в гене TP53 была определена в качестве предиктора, статистически достоверно повышающего риск рецидива и/или летального исхода. Пациенты с выявленной мутацией должны относиться к группе высокого риска и проведение деэскалации терапии у этих больных не показано.

2. Интегральные методы в оценке системы гемостаза у больных Ph-негативными миелопролиферативными новообразованиями (Силина Н.Н., Корсакова Н.Е., Головина О.Г. и др.)

Введение. Тромбозы — частое клиническое проявление Ph-негативных миелопролиферативных новообразований (МПН). Оценить наличие факторов риска развития тромбоза позволит внедрение интегральных методов оценки системы гемостаза: теста генерации тромбина (ТГТ) и тромбоэластографии (ТЭГ).

Цель: о ценить показатели интегральных тестов, характеризующих состояние системы гемостаза у больных Ph-негативными МПН.

Материалы и методы. Обследованы 62 больных МПН: истинной полицитемией (ИП) — 27, эссенциальной тромбоцитемией (ЭТ) — 14, первичными миелофиброзом (ПМФ) — 21. Группа контроля включала 55 практически здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту (19 человек при исследовании ТЭГ, 36 человек при исследовании ТГТ). ТЭГ выполняли на тромбоэластографе «TEG 5000», ТГТ — методом калиброванной автоматизированной тромбинографии на планшетном флуориметре.

Результаты. Параметры Ly30 и Ly60 (ТЭГ) у больных ЭТ, ИП и ПМФ были значимо меньше (0,35 (0,20–0,48), 0,00 (0,00–0,40) и 0,00 (0,00–0,43) и 3,15 (2,45–3,60), 1,25 (0,10–3,58) и 0,60 (0,00–3,05) соответственно), чем в контроле (1,60 (1,05–2,75) и 6,20 (4,15–8,30) соответственно), что свидетельствует о неэффективности фибринолиза. Значения МА (максимальная амплитуда при образовании сгустка) и G (прочность сгустка) у больных ЭТ и ИП значимо превышали контрольные (69,15 (67,98–70,78) и 65,20 (59,65–63,83) мм против 62,00 (57,75–6,75) мм и 11,20 (10,60–12,15) и 9,40 (7,40–11,60) дин/см² против 8,20 (6,85–8,75) дин/см² соответственно). Чувствительность к тромбомодулину (ЧТМ) в ТГТ была значимо снижена относительно контроля у всех больных. Наиболее выраженное изменение ЧТМ по эндогенному потенциалу тромбина (ЭПТ) и пиковой концентрации тромбина (Пик) отмечено у больных ЭТ (27,94 (17,35–43,58) и 13,29 (-3,48–23,60)% соответственно; p<0,05). У больных МПН нарушение функционирования системы протеина С ассоциировалось с низкими количественными показателями, характеризующими образование тромбина. Значение Пик было значимо меньше у больных ЭТ, ИП и ПМФ (198,38 (163,39–209,08), 145,77 (110,41–189,12) и 150,00 (109,44–226,64) М соответственно) по сравнению с одноименными показателями здоровых лиц (285,57 (265,51–311,81) нМ). Достоверное снижение ЭПТ отмечено у больных ИП и ПМФ (1244,13 (1166,84–1525,17) и 1228,15 (1000,84–1369,50) нМ×мин соответственно; p<0,05).

Заключение. Изменения гемостаза, ассоциированные с МПН, носят разнонаправленный характер. Увеличение времени, необходимого для начала фибринообразования, сочетается с повышенной прочностью сгустка и заторможенным фибринолизом, которые представляют собой факторы риска развития тромбоэмболических осложнений. Выявлено снижение количественных характеристик генерации тромбина и в то же время несостоятельность антикоа гулянтной системы протеина С, приводящей к развитию гиперкоагуляции.

3. Влияние количества донаций на содержание ферритина в организме доноров (Гришина Г.В., Касьянов А.Д., Ласточкина Д.В., Кробинец И.И.)

Введение. Для сохранения донорского потенциала и проведения профилактических мероприятий по предотвращению развития латентного дефицита железа (ЛДЖ) у доноров крови и ее компонентов необходимо исследование лабораторных показателей метаболизма железа. Содержание сывороточного ферритина (СФ) в периферической крови является информативным лабораторным тестом, позволяющим выявить дефицит железа

Цель исследования: изучить динамику изменения показателей обмена железа у доноров крови ее компонентов в зависимости от вида и частоты донаций пола и возраста.

Материалы и методы исследования. Проведено исследование показателей обмена железа у 176 доноров ФГБУ РосНИИГТ ФМБА России, в том числе у 107 мужчин и 69 женщин, прошедших медицинское освидетельствование и не имеющих противопоказаний к донорству крови и ее компонентов. Возраст обследованных варьировал от 18 до 62 лет (медиана 35 лет). Обследованных доноров разделяли на пять групп в зависимости от вида и частоты донаций, пола и возраста. Первую группу составляли первичные доноры (28 человек), во вторую вошли доноры с количеством донаций 1-2 в течение года (23 человека). Третью представляли доноры крови, имеющие на момент исследования от 3 до 10 донаций (31 человек) и четвертая включала – более 10 донаций (47 человек). Сравнительный анализ влияния количества донаций крови на изменение показателей обмена железа проводили между указанными группами. Отдельно выделяли пятую группу, сформированную из доноров компонентов крови в возрасте от 25 до 45 лет, которую составили 46 доноров. Группа включала доноров смешанных донаций (9 мужчин и 5 женщин) и доноров, преимущественно участвовавших в процедуре тромбоцитафереза (23 мужчины и 9 женщин). Группу сравнения (контрольную группу) составили доноры, не сдававшие кровь и ее компоненты в течение года перед обследованием (10 человек).

Результаты. Концентрация ферритина ниже референтных значений наблюдалась у 38,2% доноров (68 чел.), за исключением первичных доноров − мужчин. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о прогрессирующем снижении СФ, выявленном у доноров – мужчин, сдающих кровь регулярно. У 66,6% доноров – мужчин с количеством донаций более 10 ферритин был ниже референтных значений. Снижение СФ выявлялось у 37% доноров – мужчин, сдающих тромбоциты методом афереза, независимо от частоты донаций. В группе молодых доноров – женщин у 58,3%, сдающих кровь 1-2 раза в течение года, и у 44,4% сдавших тромбоциты, концентрация СФ была ниже пороговых значений (20,0 мкг/л).

Подтверждена связь между снижением сывороточного ферритина и увеличением частоты донаций. Истощение запасов железа выявлено в группе доноров – мужчин с 10 и более донациями крови и доноров – женщин смешанных донаций возрастной группы от 25 до 45 лет.

Заключение. Проведенные исследования подтверждают необходимость комплексного изучения обмена железа у первичных и регулярных доноров крови и ее компонентов для предотвращения развития у них железодефицитного состояния. Эффективным мероприятием профилактики железодефицита является включение в перечень обязательных методов обследования доноров определения ферритина как индекса запасов железа. Следовательно, при допуске к участию в донорстве следует ориентироваться на клинико-лабораторное обследование доноров крови и ее компонентов, которое должно включать определение тканевых запасов железа у всех первичных и регулярных доноров − один раз в год, особенно после каждой десятой донации крови для сохранения их здоровья и донорской активности.

4. Антрациклин-индуцированная кардиотоксичность у ребенка с острым лимфобластным лейкозом на фоне новой коронавирусной инфекции (Кондратьев Г.В., Мельников М.Е., Кулева С.А. и др.)

Введение. Химиопрепараты антрациклинового ряда широко используются при лечении различных опухолей, однако они обладают высокой кардиотоксичностью. Новая коронавирусная инфекция также может негативно влиять на функцию сердца.

Основная часть. Мальчик Е., 2 года. Основной диагноз: острый лимфобластный лейкоз, иммунологический вариант TIV, CD1a– TCR+ без значимых хромосомных аберраций, очень ранний изолированный костномозговой рецидив от 22.10.2020, 2-я активная фаза, рефрактерное течение. Прогрессирование. Состояние после длительной комбинированной сдерживающей паллиативной ХТ. Специфическое опухолевое поражение параорбитальной клетчатки и век обоих глаз. Нейролейкемия от 03.05.2021. Конкурирующий диагноз: U07.1. Коронавирусная инфекция. SARS-CoV-2+ (вирус идентифицирован от 18.01.2021). Осложнения: постцитостатическая аплазия кроветворения. Вторичная кардиомиопатия. Белково-энергетическая недостаточность. В июле 2020 г. по совокупности клинико-лабораторных данных диагностирован острый лимфобластный лейкоз, пациент был зарегистрирован в центральном офисе исследования ALL-MB 2015, в соответствии с критериями стратификации отнесен к терапевтической группе T-HR. С 12.01.2021 пациент признан инкурабельным, принято решение о проведении паллиативной и симптоматической терапии.

В дальнейшем ребенок был выписан в связи с отказом матери от дальнейшего лечения в условиях первичной медицинской организации и получением альтернативной консультации транспланталогического центра, который выразил готовность провести трансплантацию костного мозга в данной ситуации и запланировал госпитализацию пациента. В приемном отделении трансплантационного центра 18.01.2021 был идентифицирован SARS-CoV-2, в связи с чем ребенок перегоспитализирован в отделение для детей с COVID-19. Для сдерживания опухолевого процесса ребенку проводилась полихимиотерапия, в том числе с использованием антрациклиновых антибиотиков. Пациент получил кумулятивную дозу антрациклиновых антибиотиков 162 мг/м².

Значительное снижение фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) (на 12% от значений, полученных при первом измерении) было отмечено на 190-й день от начала терапии антрациклинами. На 212-й день после дозы 80 мг, когда ФВЛЖ составила 40%, было принято решение отказаться от введения препаратов данной группы, однако ФВЛЖ продолжала снижаться. Ребенок был консультирован кардиологом. Учитывая прогрессивное снижение глобальной сократительной способности левого желудочка на фоне постцитостатического кардиотоксического воздействия антрациклинов, рекомендованы курсы терапии фосфокреатином. Получен выраженный положительный эффект в виде постепенного увеличения ФВЛЖ. По данным ЭКГ изменений не наблюдалось. Однако, значение NT-proBNP в крови превышало норму практически в 2 раза.

С середины апреля 2021 г. отмечалось стремительное прогрессирование опухолевого процесса без ответа на сдерживающую химиотерапию с развитием признаков нейролейкемии; 04.05.2021 ребенок скончался.

Заключение. При применении антрациклиновых антибиотиков может возникать кардиотоксичность (острая, отсроченная, поздняя). Ее проявлениями являются кардиомиопатия и нарушения ритма сердца. Описанное в данной статье стремительное развитие кардиомиопатии может быть результатом сочетанного влияния антрациклиновых препаратов на миокард и COVID-19. Таким образом, при использовании антрациклинов у онкологических больных с COVID-19 или после него может существенно повышаться риск развития кардиотоксичности, что требует еще более тщательного контроля за функцией сердца. Для ее контроля необходимо выполнение ЭхоКГ (с оценкой ФВЛЖ), измерение тропонинов, а также NT-proBNP, контроль уровня электролитов в крови, учет кумулятивной дозы антрациклинов и факторов риска.

Это была последняя статья сегодняшнего обзора. До новых встреч.