Гастроэнтерология: обзор отечественных публикаций. Сентябрь-2023

Здравствуйте, уважаемые коллеги. Сегодня вашему вниманию предлагается обзор отечественных публикаций за последние месяцы

1. Симультанные операции в хирургической гастроэнтерологии и герниологии: профилактика и прогнозирование осложнений (Самарцев В. А., Гаврилов В. А., Паршаков А. А. и др.)

Цель исследования: улучшить результаты симультанного хирургического лечения пациентов с большими вентральными и послеоперационными грыжами W3 и сопутствующей хирургической патологией органов брюшной полости.

Материал и методы. В статье представлен анализ результатов хирургического лечения 450 пациентов с первичными и послеоперационными грыжами брюшной стенки. Из них 95 (21,1%) пациентов оперированы по экстренным показаниям. У 76 (16,9%) пациентов с большими вентральными и послеоперационными грыжами W3 выполнялась задняя сепарационная герниопластика по технологии TAR. При наличии сопутствующей хирургической патологии органов брюшной выполнялись одномоментные симультанные оперативные вмешательства.

Результаты. В группах sublay и IPOM у 14 (3,7%) пациентов выполнена лапароскопическая продольная sleeve- резекция желудка, у 16 (4,3%)—лапароскопическая холецистэктомия, у 4 (1,1%)—герниопластика по технологии TAPP. В группе пациентов TAR у 9 (11,8%) пациентов выполнена открытая холецистэктомия, у 12 (15,8%)—поперечная абдоминопластика, у 3 (3,9%)—открытая продольная резекция желудка, у 2 (2,6%)—закрытие ранее функционирующей колостомы. Средняя продолжительность болевого синдрома в послеоперационном периоде составила 4,5±0,9 дней. Средняя длительность госпитализации составила 9,7±1,1 дней. В послеоперационном периоде у 2 пациентов отмечено развитие инфекции области хирургического вмешательства. Летальных исходов не зафиксировано.

Заключение. Современные симультанные операции в хирургической гастроэнтерологии и герниологии со стратификацией рисков развития специфических и неспецифических послеоперационных осложнений являются актуальной социальной, медицинской и экономической проблемой. Индивидуальный и дифференцированный подход к выбору объема и метода одномоментного хирургического вмешательства с учетом операционного- анестезиологического риска и коморбидного фона позволяет снизить процент послеоперационных осложнений и повысить качества жизни пациентов.

2. Модуляция микробиоты кишечника как ведущий фактор патогенеза формирования фенотипов синдрома раздраженного кишечника (Гаус О.В., Ливзан М.А.)

Введение: модуляция кишечной микробиоты является одним из ключевых патогенетических механизмов синдрома раздраженного кишечника (СРК) и перспективной мишенью для «таргетной» терапии заболевания.

Цель исследования: оценить состав кишечной микробиоты у больных с СРК во взаимосвязи с особенностями клинического течения заболевания, пищевыми привычками, уровнем тревоги и депрессии, а также в зависимости от выделенных фенотипов.

Материал и методы: из когорты пациентов с СРК (n=263), находящихся под динамическим наблюдением в исследовательском центре, выделено 4 подгруппы в соответствии с предложенными авторами фенотипами заболевания: постинфекционный СРК (n=45), СРК у лиц с избыточной массой тела и ожирением (n=49), коморбидный СРК (n=75) и эссенциальный СРК (n=51). В группу контроля вошли 40 здоровых лиц, сопоставимые по полу и возрасту. У всех пациентов с СРК оценивали степень тяжести и вари[1]ант заболевания по преобладающему типу нарушения кишечной моторики (с преобладанием запоров, с преобладанием диареи или смешанный вариант). Для всех пациентов с СРК и лиц группы контроля проводилось анкетирование по опросникам: GSRS, WHO CINDI program questionnaire, «Информация о питании и пищевом поведении», госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS, показатель специфической гастроинтестинальной тревоги VSI. Также проведена оценка содержания кортизола в утренней и вечерней порциях слюны, серотонина в сыворотке крови, дофамина в плазме крови, зонулина в кале. Дополнительно изучен состав кишечной микробиоты методом 16s-секвенирования бактериальной РНК у 40 пациентов с СРК (по 10 образцов каждого фенотипа) и 10 здоровых лиц. Образцы для исследования были отобраны рандомно (методом конвертов).

Результаты исследования: выявлены различия в таксономическом составе профилей кишечной микробиоты пациентов с СРК и здоровых лиц. Установлено, что они зависят от варианта клинического течения и фенотипа заболевания. В кишечной микробиоте пациентов с преобладанием диареи снижена представленность бутиратпродуцирующих бактерий семейств Ruminococcaceae и Erysipelatoclostridiaceae, рода Methanobrevibacter, однако повышено содержание бактерий рода Escherichia / Shigella. В группе пациентов с преобладанием запоров в большем количестве встречаются бактерии родов Methanobrevibacter и Alistipes, в меньшем количестве представлены бактерии рода Sutterella. В группе пациентов со смешанным вариантом заболевания в меньшем количестве обнаруживались бактерии семейства Ruminococcaceae и порядка Clostridiales. В образцах кишечной микробиоты пациентов с тяжелым течением заболевания в большем количестве встречались бактерии родов Ruminococcus torques group и Blautia, в меньшем количестве — бактерии семейства Ruminococcaceae и вида Bacteroides stercoris. Вместе с тем кишечная микробиота пациентов с тяжелым течением СРК характеризуется низким синтезом бутирата. У пациентов с «постинфекционным» фенотипом СРК повышено содержание бактерий родов Bacteroides и Escherichia / Shigella семейства Enterobacteriaceae, снижена представленность бактерий се[1]мейств Erysipelatoclostridiaceae и Ruminococcaceae. У пациентов с фенотипом СРК «у лиц с избыточной массой тела и ожирением» выявлено снижение содержания бактерий родов Bifidobacterium и Bacteroides, повышение — бактерий родов Alistipes и Methanobrevibacter. У пациентов с коморбидным фенотипом СРК повышено содержание бактерий рода Ruminococcus torques group на фоне значимого снижения содержания бактерий родов Lactobacillus, Erysipelatoclostridium, Methanobrevibacter и семейства Ruminococcaceae. Микробиота пациентов с эссенциальным фенотипом СРК оказалась сопоставимой с таковой у здоровых лиц, отмечена лишь тенденция к снижению численности бактерий рода Bifidobacterium.

Заключение: кишечная микробиота пациентов с СРК отличается низкой метаболической активностью, неспособностью противостоять воздействию факторов окружающей среды и находится в тесной взаимосвязи с особенностями питания, уровнем тревоги и депрессии. Модуляция кишечной микробиоты посредством модификации таких факторов риска, как диета, высокий уровень тревоги и депрессии, в зависимости от фенотипа СРК позволит индивидуализировать подходы к ведению пациентов и повысить эффективность терапии.

3. Место диетотерапии в лечении функциональной диспепсии: спорные и нерешенные вопросы (Шептулин А.А., Кардашева С.С., Курбатова А.А.)

Введение. Функциональная диспепсия (ФД) относится к наиболее частым функциональным заболеваниям желудка и двенадцатиперстной кишки. Связь ее симптомов (прежде всего таких, как чувство переполнения в подложечной области и раннее насыщение) с приемом пищи делает актуальным изучение вопроса о том, какие продукты могут выступать триггером диспепсических расстройств и какие диеты целесообразно назначать таким пациентам при проведении лечения.

Цель исследования: провести анализ публикаций, посвященных изучению роли различных продуктов питания в возникновении функциональной диспепсии (ФД), а также возможностям применения диетического питания в ее лечении.

Основные положения. Во многих работах показано, что острая пища, пища с высоким содержанием насыщенных жиров, кофе, газированные напитки могут приводить к возникновению симптомов ФД. Непереносимость определенных продуктов (в частности, пшеницы) может быть связана с их способностью выступать в роли аллергенов. В ряде работ отмечено, что элиминационные диеты (диета с низким содержанием продуктов FODMAP и аглютеновая диета) уменьшают выраженность диспепсических расстройств, однако убедительные доказательства эффективности данных диет отсутствуют.

Среди других диет, которые могут быть назначены больным ФД, в литературе упоминается также средиземноморская диета, характеризующаяся высоким содержанием свежих овощей и фруктов, оливкового масла, молочных продуктов и низким содержанием мяса и яиц. Было показано, что пациенты с ФД молодого возраста отличаются более низкой приверженностью к средиземноморской диете по сравнению со здоровыми и ее соблюдение может дать у них хороший терапевтический эффект.

В 2021 г. в режиме on-line состоялось согласительное совещание Европейского общества нейрогастроэнтерологии и моторики (European Society of Neurogastroenterology and Motility, ESNM), посвященное патогенетическим и клиническим аспектам ФД. При этом эксперты ограничили диетические рекомендации таким больным лишь целесообразностью частого и дробного питания с ограничением пищи, богатой жирами, и подчеркнули необходимость проведения крупных рандомизированных исследований для оценки вклада нутритивных факторов в возникновении клинических симптомов и определения места диетического питания в терапии больных ФД.

Заключение. Значение питания в возникновении ФД и возможности применения различных диет в ее лечении изучены недостаточно и требуют дальнейших исследований.

4. Целиакия — сложности в постановке диагноза (Галова Д.А., Туш Е.В., Орлинская Н.Ю., Ширшова Н.Ю., Ширалиева К.С.)

Введение. Целиакия (глютеновая энтеропатия)—хроническая генетически детерминированная аутоиммунная Т-клеточно- опосредованная энтеропатия, характеризующаяся стойкой непереносимостью специфических белков эндосперма зерна некоторых злаковых культур с развитием атрофической энтеропатии и связанного с нею синдрома мальабсорбции. Несмотря на возрастающий интерес к патологии, а также достаточную распространенность заболевания, данный диагноз зачастую остается сложным для постановки.

Основная часть. В статье к рассмотрению представлен клинический случай атипичной формы целиакии у мальчика, поступившего в стационар в тяжелом состоянии с клинической картиной динамической кишечной непроходимости, которая потребовала проведение обширной дифференциальной диагностики. В условиях педиатрического отделения с первого дня госпитализации ребенок получал безмолочную гипоаллергенную диету без исключения глютенсодержащих продуктов, в терапии использовали инфузии глюкозо- солевых растворов, очистительные клизмы ежедневно 2 раза в день.

Повторные лабораторные анализы (клинические, биохимические), инструментальные методы обследования, в том числе фиброэзофагогастродуоденоскопия с забором биопсийного материала с последующей морфологической диагностикой позволили сделать заключение о наличии целиакии у данного пациента. Родителям ребенка были даны рекомендации по соблюдению безглютеновой диеты.

В настоящее время ребенку 2 года. С момента постановки диагноза «целиакия» (по результатам морфологического исследования) и до настоящего времени ребенок находится на безглютеновой диете с исключением цельного молока и молокосодержащих продуктов. По словам мамы, аппетит мальчика очень хороший, объективно объем живота нормализовался, стул регулярный, в весе набирает, также интересно отметить, что нервозность и капризность ребенка нивелировались. По результатам лабораторного обследования сохраняются изменения в копрограмме в виде умеренного нарушения переваривающей функции кишечника (в настоящее время в терапии панкреатические ферменты).

Заключение. Целиакия, учитывая преобладание атипичных и бессимптомных форм заболевания, остается неочевидным и иногда крайне сложным для постановки диагнозом. Ранний возраст и полиморфная клиническая картина с обилием отклонений по данным лабораторного и инструментального обследования существенно затрудняют диагностику целиакии. Очевидно, что только клиническая картина не дает возможности для правильной постановки диагноза. Золотым стандартом диагностики остается патоморфологическое исследование.

Наш обзор завершен. До новых встреч.