Функциональная диагностика: обзор отечественных публикаций. Март-2023

Здравствуйте, уважаемые коллеги. Предлагаем вашему вниманию обзор отечественных публикаций за последние месяцы.

1. Риноцеребральный мукормикоз у пациентов с сахарным диабетом после перенесенной новой коронавирусной инфекции (COVID-19): данные рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии (Габдулганиева И.С., Мунирова Н.Р., Зарипова А.Р., Анисимов В.И.)

Цель: изучение проявлений риноцеребрального мукормикоза (РЦМ) на рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) у пациентов с сахарным диабетом, перенесших новую коронавирусную инфекцию, для выработки клинико-диагностической настороженности, раннего выявления данной патологии, своевременного оперативного лечения и наблюдения в динамике.

Материал и методы. Всего выполнено 53 РКТ- и МРТ-исследований головы (лицевой череп, мягкие ткани лица и головной мозг) 13 пациентам с РЦМ. В зависимости от тяжести состояния и клинических показаний одному больному проводили от 1 до 9 РКТ- и МРТ-исследований, период наблюдения составил 1–4 мес. Все пациенты получили хирургическое пособие, верификцию диагноза осуществляли методом микроскопии хирургических образцов (иссеченных некротических тканей). Выполнен подробный описательный анализ совокупности патологических изменений на РКТ и МРТ, характерных для РЦМ, описана последовательность проявления патологических признаков в динамике, оценена распространенность поражения для планирования объема хирургического вмешательства. Проведен сравнительный анализ выявленных признаков РЦМ и литературных данных.

Результаты. Поражение полости носа и околоносовых пазух при РЦМ встречалось в 100% наших наблюдений при примерно равных одно- и двусторонних поражениях (54% и 46% соответственно). Поражение передней периантральной и ретроантральной жировой клетчатки и крылонебной ямки определялось у 77% пациентов, одностороннее поражение орбит – у 23%, тромбоз верхней глазничной вены и кавернозного синуса – у 31%, поражение мягких тканей лица – у 15,5%, интракраниальное распространение по периневральным пространствам – у 7,7%, артериит внутренней сонной артерии – у 15,5%. Вовлечение в патологический процесс вещества и оболочек головного мозга наблюдалось в виде церебрита у 23% больных и менингита у 46%. В динамике у 15,5% пациентов отмечено формирование абсцесса головного мозга, остеомиелит костей черепа был диагностирован в 46% случаев. Летальность составила 15%. В случаях длительного наблюдения выявлена последовательность проявления патологических изменений начиная с полости носа, далее в перимаксиллярной жировой клетчатке и орбите с последующим развитием интракраниальных осложнений.

Заключение. Наработанный опыт по выявлению совокупности РКТ- и МРТ-признаков, характерных для РЦМ, в сочетании с клинико-анамнестическими данными позволяет повысить настороженность врачей-клиницистов и диагностов для более раннего установления диагноза и выбора оптимального объема хирургического вмешательства.

2. Нейрогенная артропатия, хронический остеомиелит, диабетическая стопа: дифференциальная рентгеновская и МСКТ-диагностика (Дьячкова Г.В., Судницин А.С., Клюшин Н.М. и др.)

Введение. Рентгеновская и МСКТ-дифференциальная диагностика между нейрогенной артропатией, диабетической остеонейроартропатией (ДОНАП), осложненных остеомиелитом и хроническим остеомиелитом, изучена недостаточно.

Цель исследования состояла в изучении МСКТ-семиотики различных вариантов нейрогенной артропатии, диабетической нейроостеоартропатии, осложненных остеомиелитом, и хронического посттравматического остеомиелита для обоснования этиопатогенетического лечения.

Материалы и методы. У 44 больных нейрогенной артропатией, ДОНАП, осложненных остеомиелитом и хроническим остеомиелитом, изучены результаты полипозиционной рентгенографии и МСКТ до лечения с целью дифференциальной диагностики. Одноцентровое ретроспективное исследование.

Результаты. Методом рентгенографии и МСКТ выявлены дифференциально-диагностические отличия нейрогенной артропатии, ДОНАП, осложненных остеомиелитом и хроническим остеомиелитом. Они проявляются локализацией деструктивных процессов, характерными изменениями углов стопы и нарушением архитектоники костей, сопутствующими изменениями сосудов и мягких тканей. Для нейрогенной артропатии характерна дезорганизация суставов, костная резорбция, создающая впечатление хирургической ампутации, заострение концов плюсневых костей, симптом «пестик в ступке», нарушение структуры губчатых костей. ДОНАП проявляется выраженными деструктивными изменениями среднего отдела стопы, коллапсом костей предплюсны с дефектами, фрагментацией, сосудистыми кальцификатами (кальцифицирующий склероз Менкеберга), «патологической» опорной линией, увеличениeм угла Meary, уменьшением угла наклона пяточной кости, «стопой-качалкой», увеличением плотности пяточной кости. Для хронического остеомиелита характерно изолированное поражение одной или нескольких костей; наличие свищевого хода, очаговые нарушения трабекулярного рисунка, снижение плотности прилежащих костей, наличие изолированных очагов склероза.

3. Клиническое значение биохимических маркеров и ПЭТ/КТ с 68Ga-DOTATATE при динамическом наблюдении больных с нейроэндокринными опухолями поджелудочной железы: ретроспективное исследование (Носов Н.А., Попов С.А., Розенгауз Е.В. и др.)

Введение: Диспансерное наблюдение пациентов с нейроэндокринными опухолями поджелудочной железы (НЭО ПЖ), остается малоизученным и актуальным. Роль онкомаркеров как показателей рецидива, а также взаимосвязь распространенности заболевания при ПЭТ/КТ с 68Ga-DOTATATE и уровнями онкомаркеров изучена в единичных публикациях.

Цель: Определить значение онкомаркеров и лучевых методов исследования при динамическом наблюдении больных с НЭО ПЖ.

Материалы и методы: ПЭТ/КТ с 68Ga-DOTATATE выполнена у 73 пациентов с диагнозом НЭО ПЖ: 57 пациентов (78%) получали лечение ранее, у 16 пациентов (22%) проводилось первичное стадирование. Изучены уровни серотонина и хромогранина-А (ХгА) на момент ПЭТ/КТ и на момент начала заболевания, а также МСКТ и МРТ-архивы, выполненные в течение 2 мес до ПЭТ/КТ. Статистика: Для корреляций использовали коэффициент Спирмана. Для определения уровней онкомаркеров, при которых рекомендуется назначать ПЭТ/КТ с 68Ga-DOTATATE, проведен ROC-анализ. Результат ROC-анализа представлен с 95% доверительным интервалом.

Результаты: При МСКТ и МРТ метастазы диагностированы у 45 пациентов (61,6%), при ПЭТ/КТ очаги выявлены у 56 пациентов (76,7%), из них у 13 человек отмечены метастазы других анатомических локализаций, поражение которых не было выявлено ранее. Чувствительность ПЭТ/КТ с 68Ga-DOTATATE к НЭО ПЖ — 94,8%, специфичность — 93,3%. При ROC-анализе площадь под кривой составила для cеротонина 0,8 (ДИ 95% 0,676–0,924), для ХгА 0,81 (ДИ 95% 0,695– 0,925). Отмечена слабая взаимосвязь между степенью повышения онкомаркеров и числом очагов: для серотонина r=0,32 (p<0,05), для ХгА r=0,298 (p<0,05). Не выявлено корреляции между числом очагов и индексом пролиферативной активности опухоли (Ki67). Также для всех локализаций очагов не выявлено зависимости SUVmax от уровней маркеров и Ki67.

Обсуждение: В этом исследовании ПЭТ/КТ с 68Ga-DOTATATE выявила больше метастазов, чем рутинные методы, благодаря этому скорректирован план лечения и объемы оперативных вмешательств. Повышение уровней онкомаркеров с большой долей вероятности свидетельствует о рецидиве заболевания. Однако низкий коэффициент корреляции Спирмана между числом очагов и уровнями серотонина и ХгА не позволяет достоверно предположить распространенность опухолевого процесса по величине этого подъема. Также не выявлено значимой взаимосвязи между распространенностью опухоли и уровнями исследуемых онкомаркеров.

Заключение: ПЭТ/КТ с 68Ga-DOTATATE обладает более высокой точностью в диагностике НЭО ПЖ, чем рутинные методы визуализации. В сочетании с определением уровней онкомаркеров повышается вероятность обнаружения опухолевых очагов.

4. Опыт применения внутрисосудистого ультразвукового исследования у коморбидного пациента высокого хирургического риска (Шахов Е.Б., Петрова Е.Б., Лямаев А.Д. и др.)

Введение. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) позволяет оценить характер атеросклеротической бляшки, степень значимости и протяженности стеноза, а также провести оценку прилегания стента к стенкам коронарной артерии. Недостаточное раскрытие стента, нераспознанное при ангиографическом контроле, может привести к тромбозу или рестенозу в ранние или отдаленные сроки.

Основная часть. Представленный в публикации клинический случай демонстрирует отличие результатов флюороскопического и ВСУЗИ-контроля имплантации стента во время чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) у пациента высокого хирургического риска со значимой сопутствующей патологией.

Пациент К., 76 лет, госпитализирован с диагнозом: ИБС, стенокардия напряжения 3 функциональный класс, перенесенный не Q ИМ передней (1998 г.), нижней (2021 г.), переднебоковой (июнь 2022 г.) стенок ЛЖ; частая желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная неустойчивая желудочковая тахикардия, хроническая сердечная недостаточность 2А (NYHA III). Госпитализация связана с клиническими проявлениями стенокардии напряжения.

При проведении селективной коронарографии выявлен сбалансированный тип коронарного кровоснабжения. Ранее стентированные правая коронарная артерия (ПКА), интермедиальная ветвь (ИМА) и огибающая артерия (ОА) полностью проходимы, без признаков рестеноза. Отмечены признаки локального стеноза 50–60 %, распространяющегося от устья передней нисходящей артерии (ПНА) по нижней стенке артерии до ранее стентированного проксимального сегмента ПНА. В области ранее стентированного проксимального сегмента ПНА выявлен атеромаоз. Учитывая наличие ангиографических признаков устьевого стеноза ПНА и наличие доказанной ишемии в области передней и переднебоковой стенок ЛЖ при стресс-тесте, было решено считать выявленное проксимальное поражение ПНА клинико-зависимым, а для детального определения характера поражения выполнить ВСУЗИ.

Проведенное ВСУЗИ подтвердило наличие значительного объема атеросклеротической бляшки на границе ствола левой коронарной артерии (ЛКА) и ПНА при сохранении остаточного просвета в области ствола левой коронарной артерии на уровне 6,6 мм². Полученные данные свидетельствовали о наличии пограничного стенозирующего поражения с остаточным просветом сосуда 6–8 мм², которое требовало эндоваскулярной коррекции в связи с его доказанным влиянием на ишемию миокарда левого желудочка. Определение минимального (2,9 мм) и максимального (4,4 мм) диаметров на границе ствола ЛКА и ПНА позволило выбрать размер стента (не менее 4,0 мм) для безопасной его имплантации в проксимальном сегменте ПНА и возможности оптимального расположения в просвете ствола ЛКА.

Очевидно, что изолированное ангиографическое исследование не давало полного представления об истинном внутреннем диаметре стентируемого сосудистого русла и структуре атеросклеротической бляшки в корригируемом участке левой коронарной артерии. Сочетанное использование ангиографии и метода ВСУЗИ позволило определиться с выбором оптимальной тактики стентирования.

Заключение. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование является обязательным для осуществления интраоперационного контроля оптимального прилегания имплантированного стента к стенкам сосуда в процессе эндоваскулярной коррекции стволового поражения.

На этом обзор завершаю. До новых встреч.