Фтизиатрия: обзор отечественных публикаций. Март-2022

Здравствуйте, уважаемые коллеги. Сегодня предлагаем вам ознакомиться с небольшим обзором публикаций отечественных авторов за последние месяцы.

1. Туберкулез легких в пульмонологической практике (Шубина А.Т., Бородулина Е.А., Герасимов А.Н., Яковлева Е.В.)

Во введении авторы отмечают, что туберкулез легких отличается разнообразием клинических проявлений, что затрудняет его диагностику в общей лечебной сети. Поэтому цель их исследования заключалась в изучении клинических проявлений туберкулеза, выявляемого в пульмонологическом отделении, и сопоставлении их с информативностью диагностических методов.

Материал и методы. У лиц с верифицированным диагнозом «туберкулез легких» (n = 109) в диагностическом минимуме использовался метод картриджной технологии GeneXpert MTB/RIF при отрицательных результатах бактериоскопии c окраской по Цилю–Нильсену и в случаях отсутствия эффекта от лечения в течение двух недель.

Результаты. Все пациенты при поступлении имели как интоксикационные, так и бронхитические жалобы разной степени выраженности, характерные для пневмонии. Чаще всего был диагностирован инфильтративный (57, %; n = 68) и диссеминированный (16,8%; n = 20) туберкулез. При поиске связей одышки с распространенностью процесса (р = 0,24), температурой (р = 0,24), наличием болей в грудной клетке (р = 0,405) и результатами иммунодиагностики и исследования мокроты (р = 0,133) статистически значимых связей не выявлено. При наличии кашля с мокротой сроки постановки диагноза составили 7,97 ± 3,9 дня, при сухом кашле – 9,04±4,3 дня, при отсутствии кашля – 12,31 ± 4,9 дня (p < 0,001). Микобактерии туберкулеза были вы[1]явлены с помощью картриджной технологии GeneXpert MTB/RIF при непродуктивном кашле в 84,5% случаев (60 человек из 71, p < 0,001), при этом в первые дни госпитализации – у 46,6% пациентов (28 человек из 60).

Заключение. Длительность госпитализации мало связана с характеристиками больных и зависит от организационных мероприятий по выявлению микобактерий туберкулеза. Пациентам с малыми формами рекомендуется сразу применять методику GeneXpert MTB/RIF.

2. Вакцинация пациентов с туберкулезом (Ковалев В.А., Локтионова М.Н.)

Авторы статьи напоминают, что туберкулез остается актуальной проблемой для России. В связи с этим очень важна своевременная вакцинация пациентов с туберкулезом с целью защиты их от сопутствующих инфекционных заболеваний.

В статье приводятся данные по оценке клинической и иммунологической эффективности вакцин против пневмококка, гриппа, дифтерии, столбняка, гепатита В, кори, эпидемического паротита и других инфекций. Подчеркивается безопасность применения моно- и комбинированных вакцин, а также их сочетанного введения в разные места у больных, инфицированных микобактерией туберкулеза. Рассмотрены современные взгляды на использование конъюгированных и адъювантных вакцин, применение которых способствует длительному сохранению поствакцинального иммунитета.

Несмотря на отсутствие данных по вакцинации больных туберкулезом против SARS-COV-2, авторы высказывают мнение, что теоретически нет оснований для отвода данного контингента от введения этих вакцин, а также вакцинации этих пациентов в рамках национального календаря прививок в период настоящей пандемии.

3. Сравнение различных методов определения лекарственной чувствительности Mycobacterium tuberculosis к рифампицину (Умпелева Т. В., Мазурина Е. А., Вахрушева Д. В., Еремеева Н. И.)

Целью авторов исследования стало сопоставление результатов тестирования чувствительности/устойчивости к рифампицину молекулярно-генетическими методами и фенотипическими тестами изолятов микобактерий туберкулеза (МБТ), выделенных из клинического материала больных туберкулезом.

Материалы и методы. В исследование были включены 915 образцов ДНК M. tuberculosis и 426 культур. Использованы генотипические тесты (TB-TEST (БИОЧИП-ИМБ, Россия), GenoType MTBDRplusV2) и фенотипические технологии (метод абсолютных концентраций, система Bactec MGIT 960, набор Sensititre Myco TB).

Результаты. Получен высокий процент (98,7%; ДИ 97,7-99,7%) подтверждения результатов молекулярно-генетического теста (TB-TEST) фенотипическим тестом (метод абсолютных концентраций). Показано, что в некоторых случаях система Bactec MGIT 960, а также метод абсолютных концентраций демонстрировали ложноотрицательные результаты устойчивости к рифампицину.

Заключение. Согласно полученным нами данным, использование метода, основанного на определении минимальных ингибирующих концентраций в ходе серийных разведений, для тестирования изолятов МБТ, имеющих редко встречающиеся мутации, ассоциированные с устойчивостью к рифампицину, позволяет получать более достоверные результаты. В связи с тем, что набор мутаций, ассоциированных с устойчивостью к рифампицину, включенный в тест-системы разных производителей, отличается, при получении сомнительных результатов определения устойчивости МБТ к рифампицину целесообразно комплексное использование нескольких тест-систем.

4. Эффективен ли 6-месячный курс лечения изониазид-устойчивого туберкулеза? (Кулижская А. И., Гурьева Т. И., Никишова Е. И. и др.)

Цель исследования: сравнить эффективность лечения и частоту рецидивов у больных с изониазид-устойчивым туберкулезом, получавших 9- и 6-месячные курсы химиотерапии.

Материалы и методы. Проведено ретроспективное когортное исследование. Исследуемый период: 2010-2015 гг. Изучены случаи туберкулеза, зарегистрированные на территории Архангельской области. Все пациенты с изониазид-устойчивым туберкулезом в 2010-2013 гг. (n = 130) в области получили 9-месячный режим. С 2014 по 2015 г. на территории области продолжительность лечения изониазид-устойчивого туберкулеза была сокращена с 9 до 6 мес. Больные (n= 54) получали лечение по укороченной схеме: аминогликозид или полипептид (2 месяца), рифампицин, пиразинамид, фторхинолон, этамбутол.

Результаты лечения изониазид-устойчивого туберкулеза двумя схемами не имели достоверной статистически значимой разницы: 76,2% результатов «эффективный курс лечения» у 9-месячной схемы и 74,1% ‒ у 6-месячной схемы. Частота рецидивов на 100 человеко-лет составила 0,7 (95%-ный ДИ 0,1-1,9) для режима 9 мес. и 1,9 (95%-ный ДИ 0,2-6,7) для режима 6 мес.

Заключение. Исследование подтвердило необходимость сокращения сроков лечения изониазид-устойчивого туберкулеза до 6 мес.

5. Безопасность и эффективность терапии туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя у пациентов с различным ВИЧ-статусом (Дегтярева С. Ю., Зимина В. Н., Покровская А. В., Волченков Г. В.)

Цель: провести сравнительный анализ частоты, спектра и влияния на исходы терапии туберкулеза нежелательных явлений (НЯ) при лечении пациентов с туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) и различным ВИЧ-статусом.

Материалы методы: ретроспективное наблюдательное исследование по типу случай ‒ контроль пациентов, зарегистрированных на 4-й режим химиотерапии туберкулеза в г. Владимире и Владимирской области за период 2014-2016 гг.

Результаты. Доля пациентов, отмечавших любые НЯ за период лечения МЛУ-ТБ, среди ВИЧ-позитивных и ВИЧ-негативных пациентов была одинаковой и составила 85,5%. Среди пациентов с сочетанием ВИЧ-инфекции (ВИЧ-и) и МЛУ-ТБ достоверно чаще встречались НЯ со стороны гемопоэза – анемия, тромбоцитопения, а при сравнении групп методом кумулятивной вероятности событий – и нейтропения. Для пациентов с МЛУ-ТБ было более характерно повышение уровня эозинофилов на фоне лечения.

Исходы терапии в группе пациентов с ВИЧ-и/МЛУ-ТБ были статистически достоверно хуже за счет большей частоты летальных исходов. При этом наличия взаимосвязи НЯ с неблагоприятными исходами лечения не установлено. Раннее начало комбинированной терапии с тщательным мониторингом гематологических показателей у пациентов с ВИЧ-и/МЛУ-ТБ являлось безопасным и эффективным.

По-видимому, большая доля летальных исходов в группе ВИЧ-и/МЛУ-ТБ обусловлена как большей скоростью прогрессирования туберкулеза в случае неэффективности терапии, так и оппортунистическими инфекциями, большей вероятностью смерти от других причин (передозировка психоактивных веществ, травмы, декомпенсация цирроза печени).

6. Абдоминальный туберкулез: комплексная диагностика туберкулезного энтероколита (Решетников М. Н., Плоткин Д. В., Синицын М. В. и др.)

Авторы статьи во введении указывают, что в последние годы отмечается увеличение числа больных с генерализованными формами туберкулеза. Наиболее часто воспаление развивается в кишечнике, мезентериальных лимфатических узлах и брюшине. При этом клинические проявления туберкулезного энтероколита неспецифичны и симулируют многие заболевания желудочно-кишечного тракта. В связи с этим возникает проблема диагностики туберкулезного энтероколита.

Авторы проанализировали результаты обследования 67 больных с туберкулезным энтероколитом, в том числе 76,1% – с ВИЧ-инфекций. По данным УЗИ признаки туберкулезного энтероколита выявлены у 40,3% пациентов, при выполнении КТ они установлены в 83,6% случаев. При лучевых методах диагностики выявляются утолщение стенки кишки илеоцекальной области и увеличение мезентериальных лимфатических узлов. Однако компьютерная томография с внутривенным болюсным и пероральным контрастированием характеризуется, по данным авторов, большей информативностью. Периферический тип накопления контрастного препарата в стенке кишки и лимфатических узлах специфичен для туберкулезного поражения.

В случаях отрицательных результатов лучевых методов и колоноскопии, по мнению авторов, показана необходимость выполнения видеолапароскопии с биопсией. При этом основой диагностики является обнаружение специфических изменений при гистологическом исследовании и выявление возбудителя в биологических жидкостях и биоптатах.

7. Внелегочный туберкулез: факторы риска (Юденко М.А., Буйневич И.В., Рузанов Д.Ю., Гопоняко С.В.)

Цель исследования. Выявить основные демографические и клинические факторы риска развития внелегочного туберкулеза (ВЛТБ).

Материалы и методы. Проведено ретроспективное изучение случаев заболевания туберкулезом, зарегистрированных в период с 2016 по 2020 г. в Гомельской области (330 пациентов с ВЛТБ и 2505 пациентов с туберкулезом легких). Для оценки факторов риска развития ВЛТБ были рассчитаны отношения шансов.

Результаты. Изучена распространенность ВЛТБ за 5 лет. Выявлены наиболее значимые факторы риска развития туберкулеза внелегочных локализаций. Заключение. Факторами риска развития ВЛТБ являются возраст (ВЛТБ чаще развивается у детей и людей старшего возраста), женский пол, предыдущий эпизод туберкулеза.

Заключение. Хотя точные механизмы, которые приводят к таким различиям, пока неизвестны, полученные результаты дают основу для дальнейших исследований. Осведомленность о предрасполагающих факторах поможет врачам разных специальностей поддерживать высокий индекс подозрения в отношении развития ВЛТБ.

8. Язва языка как проявление ВИЧ-ассоциированного туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (Кукурика А. В., Юровская И. А., Юровская Е. И.)

Туберкулез языка относится к числу редких локализаций внелегочного туберкулеза. В статье приведен клинический случай туберкулезного глоссита на фоне легочного туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью у больного с ВИЧ-инфекцией 35 лет.

Пациент поступил в противотуберкулезный стационар с жалобами на наличие долго не заживающей язвы на языке, кашель со слизистой мокротой, одышку при незначительной физической нагрузке. Из анамнеза жизни известно, что 10 лет назад болел туберкулезом брат, с которым постоянно контактировал. Находился в местах лишения свободы на протяжении 6 лет.

При поступлении язык чистый, на спинке визуализируется трещенообразная язва размером 4,0 × 2,0 см с неровными краями, без налета. На основании клинико-рентгенологической картины и данных дополнительных исследований выставлен клинический диагноз «ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний 4В, фаза прогрессирования на АРТ. Диссеминированный туберкулез легких, МБТ(+), МЛУ (HR), туберкулез периферических лимфатических узлов, туберкулезная язва спинки языка, МБТ(-). Железодефицитная анемия легкой степени тяжести».

Спустя 6 нед. на фоне проводимой терапии язва сначала уменьшилась в размере, затем зажила с эпителизацией поверхности. Рентгенологически – динамика частичного рассасывания инфильтратов, очагов в легких. Больной продолжает лечение в специализированном стационаре.

Данный случай демонстрирует поэтапную диагностику и лечение туберкулезной язвы языка. Комплексное обследование с применением молекулярно-генетических, бактериологических, гистологических и лучевых методов диагностики способствовало своевременному назначению адекватной схемы противотуберкулезной терапии.

На этом обзор завершен. До новых встреч в апреле.