Эндокринология: обзор отечественных публикаций. Октябрь-2023

Здравствуйте, уважаемые коллеги. Сегодня предлагаем вашему вниманию обзор отечественных публикаций за последние месяцы.

1. Эффективность фиксированной комбинации инсулина гларгин 100 ЕД/мл и ликсисенатида у пациентов с сахарным диабетом 2 типа в зависимости от индекса массы тела и времени введения препарата в амбулаторной практике: данные post hoc анализа исследования SOLO (Анциферов М.Б., Демидов Н.А., Балберова М.А. и др.)

Введение. Ретроспективное когортное исследование SOLO было проведено в Москве (Россия) с использованием медицинских данных пациентов с сахарным диабетом 2-го типа (СД2), которые начали получать терапию фиксированной комбинацией инсулина гларгин 100 ЕД/мл и ликсисенатида (иГларЛикси) в период с ноября 2018 г. по июль 2020 г. В исследовании SOLO оценивали эффективность терапии препаратом иГларЛикси в условиях реальной амбулаторной практики. Настоящая работа – post-hoc анализ данного исследования. Цель – оценить влияние времени введения препарата и исходного индекса массы тела (ИМТ) на эффективность препарата иГларЛикси у пациентов с СД2 в условиях амбулаторной практики (исследование SOLO).

Материал и методы. В исследование SOLO были включены взрослые (³18 лет) пациенты с СД2, с уровнем гликированного гемоглобина (HbA1c) до старта иГларЛикси ≥7%, при наличии доступной ретроспективной медицинской информации за период ≥180 дней до старта терапии иГларЛикси и в течение 150–210 дней после начала терапии. Post-hoc анализ проведен в подгруппах пациентов с различным временем применения иГларЛикси (перед завтраком, обедом, ужином) и в подгруппах с разными исходными значениями ИМТ (от 25 до <30, от 30 до <35, ≥35 кг/м²).

Результаты. Назначение препарата иГларЛикси во всех анализируемых подгруппах пациентов (с разным уровнем ИМТ и разным временем введения препарата) через 6 и 12 мес привело к значимому улучшению показателей гликемического контроля – снижению уровня глюкозы плазмы натощак (ГПН) и HbA1c. У пациентов, получавших иГларЛикси до завтрака (n=244), уровень HbA1c снизился с 9,2±1,2 до 7,8±0,9% через 6 мес и до 7,4±0,6% через 12 мес. У получавших иГларЛикси перед обедом (n=52) уровень HbA1c снизился с 8,9±0,9 до 7,7±0,7% через 6 мес и до 7,4±0,7% через 12 мес. При введении препарата перед ужином (n=87) – с 9,0±0,9 до 7,8±0,7% через 6 и до 7,4±0,6% через 12 мес (p<0,001).

В группе пациентов с ИМТ 25 и <30 кг/м² (n=45) уровень HbA1c через 6 мес снизился c 9,5±1,4 до 7,7±0,6%, через 12 мес – до 7,4±0,6%. В группе с ИМТ от 30 до <35 кг/м² (n=132) – c 9,0±1,0 до 7,7±0,7% через 6 мес и до 7,3±0,6% через 12 мес. В группе пациентов с ИМТ ≥35 кг/м² (n=196) – c 9,1±1,0 до 7,8±0,8% через 6 мес и до 7,4±0,7% через 12 мес (p<0,001). Во всех анализируемых группах пациентов отмечено статистически значимое снижение массы тела от исходных значений. Назначение препарата иГларЛикси сопровождалось низким риском любых, в том числе тяжелых, гипогликемий.

Заключение. В реальной амбулаторной практике применения фиксированной комбинации гларгина 100 ЕД/мл и ликсисенатида у пациентов с СД2 динамика снижения уровня HbA1c не зависела от времени введения иГларЛикси и исходного ИМТ.

2. Ранняя интенсификация терапии сахарного диабета 2 типа и достижение целевого уровня гликогемоглобина HbA1c — необходимые факторы для снижения риска микро- и макрососудистых осложнений (Шамхалова М.Ш., Сухарева О.Ю.)

Введение. Контроль сахарного диабета 2 типа (СД2) требует многофакторного поведенческого и фармакологического лечения для предотвращения развития или замедления прогрессирования осложнений. Основные характеристики СД2 — гипергликемия и инсулинорезистентность в сочетании с окислительным стрессом, низкоактивным воспалением, эпигенетическими изменениями, генетической предрасположенностью, активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, вызывая дисфункцию эндотелия, с самых ранних стадий ответственны за метаболическую среду, увеличивающую сосудистый риск у пациентов. Почти все пациенты с СД2 находятся в зоне высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска.

Основная часть. Крупнейшие исследования конца ХХ — начала ХХI вв. продемонстрировали значительное снижение числа осложнений при интенсивной терапии на ранней стадии заболевания и «эффект наследия» с долгосрочным историческим значением контроля HbA1c во время их обсервационных продолжений. Снижение уровня HbA1c также может играть роль в опосредовании положительного эффекта в отношении риска сердечно-сосудистых осложнений, наблюдаемого при применении новых сахароснижающих препаратов. Стремления к гликемическому контролю и к органоспецифической защите не исключают, а дополняют друг друга. Переоценка индивидуальных целей гликемии и их достижение через регулярные промежутки времени с ранней интенсификацией терапии являются ключевыми для преодоления клинической инертности.

Авторы приводят положения Консенсусного доклада Американской Диабетической Ассоциации (ADA) и Европейской Ассоциации по изучению диабета (EASD) 2022 г. с рекомендациями по преодолению клинической инертности и активному использованию комбинированной терапии в возможно ранние сроки:

• Рассмотреть начальную комбинированную терапию сахароснижающими препаратами у пациентов с высоким показателем HbA1c на момент постановки диагноза (т.е. >70 ммоль/моль (>8,5%)) у молодых людей с СД2 (независимо от уровня HbA1c) и у пациентов, у которых поэтапный подход отдалит доступ к препаратам, обеспечивающим кардиоренальную защиту, помимо их гипогликемических эффектов.
• У молодых людей с СД2 следует проводить безотлагательную и длительную коррекцию гликемии с целью достижения уровня HbA1c <53 ммоль/моль (7%) (или даже ниже), что обеспечивает наилучшую возможность избежать осложнений на протяжении всей жизни.
• Возможно рассмотреть раннюю комбинированную терапию в начале лечения, основываясь на предполагаемой потребности в дополнительной гликемической эффективности или кардиоренальной защите, чтобы отдалить время наступления неэффективности лечения.
• Избегать терапевтической инерции и проводить оценку поведения пациента в отношении здоровья, приема лекарств и побочных эффектов препаратов необходимо при каждом посещении.
• При необходимости усиления гликемического контроля не заменять сахароснижающие препарат(ы), а присоединять средства с комплементарными механизмами действия.
• Рассмотреть возможность назначения комбинаций с фиксированными дозами.
• Существуют убедительные доказательства для комбинации иНГЛТ-2 и арГПП-1 не только для снижения массы тела и гликемии, но и многообещающие комбинированные эффекты на кардиоренальные исходы.
• Рассмотреть возможность деинтенсификации терапии, например, у пожилых людей и при приеме лекарств, вызывающих гипогликемию, у тех, у кого гликемические показатели значительно ниже целевого уровня.

Заключение. Приведенные данные о важности раннего достижения целевого гликемического контроля подчеркивают, что при СД2 максимальные преимущества для пациентов обеспечивает именно сочетание подходов: обеспечение органопротекции сахароснижающими препаратами с доказанными свойствами влиять на исходы и прогноз, а также дости[1]жение адекватного гликемического контроля на всем протяжении заболевания (длительность которого зачастую измеряется уже несколькими десятилетиями), с неизбежной необходимостью как преодолевать клиническую инерцию, так и учитывать динамически изменяющиеся индивидуальные характеристики статуса конкретного пациента.

3. Допубертатная гинекомастия в дебюте синдрома наследственной предрасположенности к опухолям (описание клинических случаев) (Карева М.А., Созаева Л.С., Чугунов И.С. и др.)

Введение. Синдром Пейтца–Егерса (Peutz–Jeghers Syndrome, PJS) относится к синдромам наследственной предрасположенности к опухолям и обусловлен патологическими вариантами гена STK11, приводящими к нарушению синтеза белка серин/треонинкиназы 11, выполняющего роль опухолевого супрессора. Клиническим проявлением синдрома является сочетание гамартоматозного полипоза желудочно-кишечного тракта и характерной кожно-слизистой гиперпигментации. Также для данного заболевания характерен высокий риск развития желудочно-кишечных и внекишечных новообразований, в том числе доброкачественных или злокачественных опухолей репродуктивной системы. Одним из первых проявлений заболевания у пациентов мужского пола может быть допубертатная гинекомастия, связанная с крупноклеточными кальцифицирующими опухолями яичек из клеток Сертоли, экспрессирующими ароматазу. В отличие от пубертатной гинекомастии, допубертатная встречается крайне редко, и в ее основе часто лежат патологические причины.

Основная часть. В статье представлено описание двух пациентов с допубертатной гинекомастией на фоне синдрома Пейтца–Егерса с разными молекулярно-генетическими дефектами: в одном случае связанной с дупликацией участка гена STK11, в другом — с микроделецией короткого плеча 19 хромосомы, содержащего данный ген.

Представим описание одного из клинических случаев.

Пациент Ф., 7 лет, госпитализирован в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» МЗ РФ впервые с жалобами на увеличение грудных желез, водянку яичка справа, кальцинаты в яичках по результатам УЗИ. Из анамнеза известно, что в возрасте 2 мес в связи с наличием стигм дизэмбриогенеза (эмбриональная грыжа, дисгенезия мозолистого тела по данным МРТ головного мозга) выполнен хромосомный микроматричный анализ, по данным которого выявлена микроделеция короткого плеча 19 хромосомы с позиции 352288 до позиции 1434508, в зону которой также попадает ген STK11. С 5 лет у мальчика отмечалось увеличение грудных желез, с выраженной прогрессией после 6,5 лет. При обследовании по месту жительства в возрасте 6,5 лет в гормональном профиле на фоне допубертатных гонадотропинов (ЛГ 0,12 мМЕд/мл, ФСГ 0,08 мМЕд/мл) и тестостерона (0,14 нмоль/л) отмечалось повышение уровня эстрадиола (44,1 пмоль/л). По результатам рентгенографии кистей костный возраст опережал паспортный и соответствовал 7 годам. При ультразвуковом исследовании органов мошонки отмечались признаки водянки правого яичка, множественные кальцинаты, преимущественно в правом яичке. Была проведена проба с аналогом гонадотропин-рилизинг-гормона — данных за гонадотропинзависимое преждевременное половое развитие не получено (максимальный уровень ЛГ составил 0.53 мМЕд/мл).

При осмотре на момент поступления: рост 120,8 см, SDS роста +0,09, вес: 21,5 кг, SDS ИМТ -0,62. Отмечались темно-синие пигментные пятна на носу, щеках и губах, увеличение грудных желез с обеих сторон, рост остистых волос на спине, готическое небо, широкая щель между 1-м и 2-м пальцами. Половые органы были сформированы правильно по мужскому типу, стадия полового развития по Таннер 1, яички в мошонке, объем яичек по орхидометру Прадера соответствовал справа 3 мл, слева 4 мл. Также справа были признаки водянки. Синдром Пейтца–Егерса у данного пациента не вызывал сомнений в связи с наличием типичных клинических проявлений и результатов молекулярно-генетического исследования.

Учитывая наличие гиперэстрогенемии, с патогенетической целью по решению консилиума пациенту была рекомендована инициация антиэстрогенной терапии блокатором ароматазы III поколения — анастрозолом в дозе 1 мг/сут. При обследовании пациента через 1 год отмечалась положительная динамика в виде снижения уровня эстрадиола до 63 пмоль/л и отсутствия прогрессии костного возраста. Пациент был направлен в специализированное гастроэнтерологическое отделение для проведения капсульной колоноскопии и гастроэзофагодуоденоскопии.

Заключение. Своевременное установление точного диагноза пациентам с допубертатной гинекомастией, в том числе синдрома Пейтца–Егерса, определяет как тактику ведения гинекомастии, так и протоколы наблюдения за развитием других компонентов заболевания в будущем.

4. Клинический случай комбинированного лечения функциональной автономии щитовидной железы (Буйваленко У.В., Шеремета М.С., Ким И.В. и др.)

Введение. Функциональная автономия (ФА) узлов щитовидной железы (ЩЖ) является частой причиной развития стойкого субклинического или манифестного тиреотоксикоза с возможными неблагоприятными сердечно-сосудистыми последствиями. При наличии клинической симптоматики подтвержденного лабораторными тестами тиреотоксикоза и узлового/многоузлового зоба по данным ультразвукового исследования ЩЖ необходимо установить причину развития тиреотоксикоза. Наиболее информативным методом дифференциальной диагностики узловых и диффузных форм токсического зоба (болезни Грейвса) является сцинтиграфия (ЩЖ) с 99mTc-пертехнетатом. После верификации диагноза и нормализации уровня тиреоидных гормонов рекомендуется проведение радикального лечения: хирургического или терапии радиоактивным йодом (РЙТ). В ряде случаев, особенно у лиц пожилого возраста, встречается сочетание коллоидного узлового зоба, который вызывает косметический дефект, и ФА. В таком случае в качестве дополнительного метода лечения возможно проведение склеротерапии узлов ЩЖ под ультразвуковым контролем. Склеротерапия, или чрескожная инъекция этанола, — это малоинвазивный метод, который обеспечивает уменьшение размеров коллоидного узла, способствует быстрой реабилитации и проводится в амбулаторном режиме. Однако при ФА ЩЖ проведение малоинвазивных методов лечения ограничено размерами узлов и их секреторной активностью.

Основная часть. Особенность клинического случая заключается в том, что первоначально был выявлен субклинический тиреотоксикоз, по данным УЗИ ЩЖ узел имел частичный коллоидный компонент, при проведении сцинтиграфии полученная картина не соответствовала ФА, однако наблюдалось распределение РФП в правой доле — 67%; в левой доле — 33%, что в отсутствие холодных областей на сцинтиграмме ЩЖ часто соответствует автономным узловым образованиям. Учитывая преобладание жидкостного компонента, первым этапом было решено провести склеротерапию. После эвакуации жидкости и введения склерозанта узел стал преимущественно тканевым, по результатам повторной сцинтиграфии выявлены признаки ФА с подавлением внеузловой ткани, что определило дальнейшую тактику ведения пациентки — применение РЙТ.

Заключение. Важен индивидуальный подбор оптимального плана лечения для конкретного пациента. Например, для уменьшения размеров коллоидного узла возможно применение склеротерапии, для снижения гормональной функциональной активности — РЙТ. Представленный клинический случай демонстрирует возможность поэтапного использования склеротерапии и РЙТ для успешного лечения ФА ЩЖ.

Наш обзор завершен. До новых встреч.