Эндокринология: обзор отечественных публикаций. Февраль-2023

Приветствуем всех коллег в нашем блоге. Сегодня предлагаем вам ознакомиться с небольшим обзором статй отечественных авторов за последние месяцы.

1. Применение инсулина сверхдлительного действия деглудек у взрослых пациентов с сахарным диабетом 2 типа в реальной клинической практике в России (Галстян Г.Р.)

Обоснование. Эффективный контроль гликемии остается важнейшей задачей управления рисками развития осложнений сахарного диабета 2 типа (СД2). В связи с этим выбор препаратов инсулина с минимальной вариабельностью действия приобретает крайне важное значение, поскольку такой подход позволяет достичь максимальной эффективности лечения при должном уровне безопасности. Данная работа является первым исследованием применения инсулина деглудек в реальной клинической практике в России.

Цель. Изучение влияния на гликемический контроль лечения инсулином деглудек у взрослых пациентов с СД2, получающих лечение в условиях реальной клинической практики в Российской Федерации.

Материалы и методы. Открытое проспективное исследование проведено в 2020–2021 гг. в 35 клинических центрах, расположенных в 31 городе Российской Федерации. В исследование включали взрослых пациентов с СД2, получавших лечение в соответствии с рутинной клинической практикой в России. Основными конечными точками исследования были изменения уровней гликированного гемоглобина (HbA1c), глюкозы плазмы натощак, суточных доз препаратов инсулина, количество эпизодов различных видов гипогликемии, количество и характеристики нежелательных явлений (НЯ), а также предпочтения пациентов по сравнению с предыдущим лечением.

Результаты. В исследование были включены 494 пациента. К концу периода наблюдения:

• среднее снижение HbA1c составило 1,6% (p<0,0001);
• уровень глюкозы плазмы натощак уменьшился на 3,4 ммоль/л (p<0,0001);
• суточные дозы базального и прандиального инсулина снизились на 1,6 Ед/сут (p<0,0001) и 2,1 Ед/сут (p<0,01) соответственно;
• тяжелые эпизоды гипогликемии не возникали, в то время как частота возникновения нетяжелых эпизодов гликемии (включая ночные) существенно снижалась;
• у 76 (15,4%) из 494 пациентов зарегистрировано 105 НЯ, из которых 41 (у 33 пациентов, 6,7%) было классифицировано как серьезное;
• наиболее частым НЯ, зарегистрированным у 21 (4,3%) пациента, стало заболевание COVID-19;
• инсулин деглудек отменен только в 1 случае из-за беременности пациентки и НЯ, возникших на ее фоне;
• большинство пациентов (98,6%) предпочли инсулин деглудек предыдущему лечению.

Заключение. Исследование продемонстрировало статистически значимое улучшение гликемического контроля, сопровождавшееся снижением базальной дозы инсулина в сочетании с отсутствием тяжелых эпизодов гипогликемии, а также достоверным снижением частоты возникновения нетяжелых эпизодов (общих и ночных). Данные результаты привели к тому, что большая часть пациентов предпочли продолжить лечение инсулином деглудек по сравнению с предыдущим лечением.

2. Предикторы выживаемости пациентов С АКТГ-эктопированным синдромом (Голоунина О.О., Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я. и др.)

Цель. Определить прогностически значимые факторы, влияющие на выживаемость больных с АКТГ-эктопированным синдромом.

Материалы и методы. Многоцентровое ретроспективное исследование когорты пациентов с АКТГ-эктопированным синдромом. Конечной точкой исследования стал летальный исход пациента от любых причин. С целью выявления предикторов развития неблагоприятного исхода проведен однофакторный и многофакторный регрессионный анализ.

Для определения прогностических пороговых значений отдельных предикторов использовался ROC-анализ. Анализ выживаемости проводили по методу Каплана–Майера. Статистическая обработка данных осуществлялась в IBM SPSS Statistics 23.

Результаты. В исследование включен 151 пациент (92 женщины, 59 мужчин) в возрасте на момент диагностики заболевания от 12 до 76 лет (Ме 40 лет [28; 54]). Медиана периода наблюдения — 50 мес [13; 91], максимально — 382 мес. В 92 случаях (60,9%) первичный очаг локализовался в легком, в 17 (11,3%) — в средостении, в 8 — в поджелудочной железе, в 5 — в надпочечнике, по 1 случаю — в слепой кишке и червеобразном отростке, 1 — медуллярный рак щитовидной железы, 26 больных (17,2%) — с опухолью неустановленной локализации.

Первичный очаг удален у 101 пациента (66,9%). Двусторонняя адреналэктомия по жизненным показаниям выполнена 42 (27,8%) пациентам. Метастазы выявлены в 23,2% случаев (n=35).

Рецидив заболевания наблюдался в 24,4%, долгосрочная ремиссия сохранилась у 64 пациентов (74,4%). Летальные исходы наступили у 42 (28%) пациентов в возрасте от 27 до 81 года. Средний возраст выживших составил 47,0±15,2 против 53,5±15,6 года у умерших (р=0,022). Время до наступления летального исхода с момента постановки диагноза в среднем 32 мес, Ме 16,5 мес [7; 54].

Непосредственное влияние на выживаемость больных оказывают: возраст установки диагноза ≥51 года (OR 4,493; 95% ДИ 2,056–9,818, р<0,001), локализация нейроэндокринной опухоли (НЭО) в легком (OR 0,281; 95% ДИ 0,119–0,665; р=0,004), наличие метастазов (OR 2,489; 95% ДИ 1,141–5,427; р=0,022), концентрация свободного кортизола в вечерней слюне ≥122,2 нмоль/л (OR 2,493; 95% ДИ 1,014–6,128; р=0,047).

Заключение. Наиболее частым источником эктопической продукции АКТГ являются НЭО бронхолегочной локализации, демонстрируя наилучшие результаты хирургического лечения и показатели выживаемости. На прогноз пациентов с АКТГ-эктопированным синдромом оказывают влияние возраст установки диагноза, локализация НЭО, наличие метастазов и концентрация свободного кортизола в вечерней слюне.

3. Прогноз отдаленных результатов хирургического и медикаментозного лечения пациентов с синдромом акромегалии (Пронин В.С., Анциферов М.Б., Алексеева Т.М., Пронин Е.В.)

В представленном обзоре обсуждаются проблемы прогнозирования отдаленных результатов хирургического и медикаментозного лечения пациентов с акромегалией с учетом множественных патоморфологических вариантов соматотрофных аденом. Отмечено, что редко гранулированные соматотрофные аденомы характеризуются большими размерами, экстраселлярным и инвазивным ростом, негативным хирургическим прогнозом и резистентностью к аналогам соматостатина 1 генерации (АС1). Напротив, плотно гранулированные аденомы отличаются доброкачественным течением, небольшими размерами, высоким процентом радикального удаления и хорошей чувствительностью к АС1.

Среди дифференциально диагностических предикторов выделяют особенности опухолевого развития, характер рецепторной экспрессии, величину индекса Ki-67, интенсивность сигнала на Т2-взвешенных МР-изображениях и т.д. Авторы отмечают, что дополнительными предикторами успешной терапии АС1 могут быть результаты оценочных тестов с октреотидом и исходы краткосрочного лечения АС1, позволяющие выделить селективную группу для успешного проведения пожизненной медикаментозной терапии. Безусловно, данный биомаркер не заменяет необходимости определения иммунофенотипа соматотрофной аденомы, указывающего на клинический сценарий дальнейшего развития, но может иметь прикладное значение при выборе наиболее эффективного лекарственного препарата.

Дальнейшее совершенствование диагностических и прогностических моделей на основе клинико-морфологического сопоставления, по мнению авторов, позволит реализовать стратегию прецизионного и персонализированного подхода к лечению пациентов с синдромом акромегалии.

4. Опыт лечения глюкокортикоидного остеопороза тяжелого течения (Бабарина М.Б, Лазарева М.А.)

Введение. Глюкокортикоидный остеопороз (ГКО) является наиболее частой причиной вторичного остеопороза и занимает третье место по этиологическому признаку после постменопаузального и сенильного остеопороза. Во время пандемии COVID-19 терапия ГКС успешно используется в большинстве стран мира у пациентов с тяжелым течением коронавирусной инфекции, показывая высокую эффективность и значительное снижение уровня смертности. Тем не менее, в клинической практике всегда следует помнить о том, что ГКС оказывают негативное воздействие на костное ремоделирование, и существует корреляция между дозой препарата и риском низкотравматичных переломов у пациентов.

Клиническое наблюдение. Пациент К., 71 год. С 2016 г. перорально получает ГКС по поводу системного васкулита с тромбофилией, аутоиммунными нарушениями смешанного генеза. В 2017 году в ходе динамического наблюдения были выявлены консолидированные переломы ребер справа, компрессионный перелом тела Th7 позвонка. Терапия по поводу переломов не назначалась. В 2019 г. был установлен диагноз «вторичный глюкокортикоидный остеопороз тяжелого течения с множественными компрессионными переломами позвоночника с очень высоким риском переломов». Инициирована терапия аналогом паратиреоидного гормона – терипаратидом 20 мкг подкожно 1 раз в сутки, холекальциферол 3500 МЕ в сутки и карбонат кальция 3000 мг в сутки, альфакальцидол 1 мкг в сутки. Новых переломов зафиксировано не было.

В 2020 и 2021 г. получал ГКС коротким курсом парентерально по поводу COVID-19. После этого проводилась терапия насыщающими дозами холекальциферола, к терапии добавлен специализированный пищевой продукт с высоким содержанием белка. В июле 2021 года инициирована терапия деносумабом 60 мг 1 раз в 6 месяцев (в сочетании с препаратами кальция и холекальциферолом), выявлена положительная динамика в анализе b-CrossLaps по сравнению с 2019 годом. Терапию переносил удовлетворительно: отмечает повышение толерантности к физической нагрузке – самообслуживание без посторонней помощи, введение коротких прогулок в режим дня. Новых переломов зафиксировано не было.

Заключение: В клинической практике необходимо помнить о динамическом наблюдении пациентов, принимающих ГКС постоянно либо эпизодически в высоких дозах, для своевременного выявления остеопороза и инициации терапии. В данном наблюдении у пациента в течение 24 месяцев лечения тирипаратидом с последующим переходом на терапию деносумабом отмечался значительный прирост минеральной плотности кости (МПК) в начале терапии и дальнейшее сохранение уровня МПК, несмотря на постоянную терапию высокими дозами ГКС, новых переломов зафиксировано не было. Тирипаратид для лечения тяжелого глюкокортикоид-индуцированного остеопороза с двумя и более переломами тел позвонков у пациентов с длительным приёмом высоких доз ГКС является эффективным методом предупреждения дальнейших переломов и обеспечивает значительный прирост МПК.

Наш обзор завершен. До новых встреч.