Эндокринология: обзор отечественных публикаций. Август-2023

Здравствуйте, уважаемые коллеги. Ознакомьтесь пожалуйста с обзором отечественных публикаций за последние месяцы.

1. Результаты 12-месячного наблюдения за больными сахарным диабетом 2 типа после госпитализации с COVID-19: прием гликлазида МВ в стационаре и метаболический статус на постгоспитальном этапе (Некрасова Т.А., Стронгин Л.Г., Беликина Д.В. и др.)

Обоснование. Роль сахароснижающих препаратов в терапии стационарного больного с COVID-19 и сахарным диабетом 2 типа (СД2) обычно рассматривают в контексте целевой гликемии. Помимо инсулинотерапии, при средне-тяжелом COVID-19 применяют препараты сульфонилмочевины. Преимущества имеет оригинальный гликлазид МВ, благодаря низкому риску гипогликемий и установленным кардио- и нефропротективным эффектам. Однако неясно, влияют ли подходы к лечению СД2 при госпитализации на состояние пациента в постковидном периоде.

Цель. Оценить 12-месячную динамику углеводного обмена у больных СД2 после госпитализации по поводу COVID-19 с учетом характера сахароснижающей терапии и приема гликлазида МВ на стационарном этапе.

Материалы и методы. Выполнено 12-месячное проспективное исследование; наблюдались больные СД2 после госпитализации с COVID-19. В стационаре они получали: 1) оригинальный гликлазид МВ (Диабетон МВ, n=20) и 2) инсулинотерапию (контрольная группа, n=20). Исходно, через 3, 6 и 12 мес оценивались изменения сахароснижающей терапии, гликемический контроль и результаты биохимических тестов.

Результаты. В основной и контрольной группах наблюдалась интенсификация терапии СД2: доли лиц, не получавших сахароснижающих препаратов, в течение года уменьшились в 3,0 (р=0,001) и 2,8 (р=0,010) раза соответственно. Средние показатели гликированного гемоглобина, динамика маркеров воспаления и трансаминаз были сходными в обеих группах (p>0,050 на всех визитах). Уровни креатинина крови в группах оригинального гликлазида МВ и инсулинотерапии исходно составляли 82,9±18,67 и 120,9±45,52 мкмоль/л (р=0,010), через 3 мес — 88,0±18,77 и 104,5±17,99 мкмоль/л (р=0,024), через 6 мес — 89,3±12,17 и 97,5±9,03 мкмоль/л (р=0,072), через 12 мес — 86,7±10,50 и 93,9±16,76 мкмоль/л (р=0,160). Согласно полученным в ходе визита «3 месяца» данным, доза оригинального гликлазида МВ прямо коррелировала с улучшением почечной функции по показателю расчетной скорости клубочковой фильтрации (R=0,59; р=0,010). Кроме того, имелась близкая к порогу статистической значимости корреляция между продолжением приема гликлазида МВ на визите 3 и улучшением показателя расчетной скорости клубочковой фильтрациина визите 6 (R=0,31; р=0,076).

Заключение. Постгоспитальный период у лиц с COVID-19 и СД2 характеризовался склонностью к гипергликемии, иинтенсификацией сахароснижающей терапии. Назначение оригинального гликлазида МВ на стационарном этапе лечения больных со среднетяжелым течением COVID-19 и СД2 показало себя целесообразным и безопасным, в том числе с учетом динамики клинико-метаболических показателей в ходе длительного постгоспитального наблюдения. При продолжении приема гликлазида МВ на постгоспитальном этапе его нефропротективные свойства могут способствовать процессу нормализации почечных функций, что требует уточнения в ходе дальнейших исследований.

2. Комбинация алоглиптина и пиоглитазона при сахарном диабете 2 типа (Моргунова Т.Б.)

Введение. Сахарный диабет 2-го типа (СД2) – одно из наиболее распространенных эндокринных заболеваний. По данным Международной диабетической федерации (International Diabetes Federation), к концу 2021 г. число людей с СД2 достигло 537 млн и продолжает расти. Учитывая прогрессирующее течение заболевания, большинству пациентов требуется назначение комбинации сахароснижающих препаратов, воздействующих на разные звенья патогенеза.

Основная часть. В представленном обзоре литературы обсуждаются преимущества и недостатки назначения комбинации препаратов алоглиптина и пиглитазона у пациентов с СД2.

Авторы приводят результаты исследования S. Rosenstock и соавт., в котором комбинацию алоглиптина и пиоглитазона назначали пациентам с СД2, ранее не получавшим сахароснижающую терапию. В исследование были включены 655 пациентов с уровнем HbA1c от 7,5 до 11%. Пациенты рандомизированы на 4 группы: монотерапии алоглиптином 25 мг; монотерапии пиоглитазоном 30 мг; комбинации алоглиптина 12,5 мг + пиоглитазона 30 мг; комбинации алоглиптина 25 мг + пиоглитазона 30 мг. Через 26 нед терапии с применением комбинации алоглиптин 25 мг + пиоглитазон 30 мг отмечено снижение HbA1c в среднем на 1,7% от исходного 8,8%. Снижение HbA1c при комбинации алоглиптин + пиоглитазон (на 1,56 и 1,71% соответственно) было более выраженным в сравнении с монотерапией алоглиптином (0,96%) или пиоглитазоном (1,15%). Также большее число пациентов, принимающих комбинацию алоглиптин + пиоглитазон (63%), достигли уровня HbA1c

Согласно результатам исследования H.J. Kim и соавт., у пациентов с недавно диагностированным СД2 и неадекватным контролем гликемии на метформине комбинированная терапия алоглиптином и пиоглитазоном обеспечивала лучший гликемический контроль в сравнении с монотерапией алоглиптином и при этом меньшей вариабельностью гликемии по сравнению с производным сульфонилмочевины (глимепиридом).

Заключение. В настоящее время для эффективного лечения большинства с пациентов СД2 необходима комбинированная сахароснижающая терапия. С учетом наличия разных вариантов сочетаний фармакологических препаратов важно учитывать индивидуальные особенности пациента, включающие клинический профиль, наличие сопутствующих заболеваний и особенности течения заболевания. У достаточно большого числа пациентов клиническое значение может иметь возможность сохранения функции β-клеток, в оздействие на инсулинорезистентность, снижение скорости прогрессирования атеросклероза. Назначение фиксированной комбинации алоглиптина и пиоглитазона (препарат Инкресинк®) можно в полной мере отнести к патогенетически оправданной терапии с точки зрения патогенеза заболевания, поскольку механизм действия обоих препаратов обеспечивает устойчивое сахароснижающее действие, а также потенциальное кардиопротективное влияние.

3. Определение кальцитонина в смывах из пункционной иглы в диагностике первичного или метастатического медуллярного рака щитовидной железы (Зураева З.Т., Никанкина Л.В., Колесникова Г.С. и др.)

Обоснование. Определение кальцитонина в смывах из пункционной иглы является перспективным методом диагностики медуллярного рака щитовидной железы (МРЩЖ).

Цель. Оценить диагностическую значимость определения кальцитонина в смывах из пункционной иглы при сравнении с цитологическим исследованием в диагностике и локализации первичного или метастатического МРЩЖ.

Материалы и методы. Проведена ретроспективная оценка данных 67 пациентов с подозрительными узловыми изменениями щитовидной железы и/или лимфатическими узлами, находившихся на лечении в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» в период с 2015 по 2020 гг. Первичной конечной точкой исследования была оценка диагностической точности определения кальцитонина в смывах из пункционной иглы при сравнении с изолированным цитологическим исследованием. Вторичной конечной точкой было определение оптимального диагностического уровня для использования в клинической практике.

Результаты. Результаты нашего исследования показали, что во всех случаях гистологически верифицированного МРЩЖ отмечаются повышенные уровни кальцитонина в смыве из пункционной иглы (ТАБ-КТ) как при первичных формах (чувствительность и специфичность 100%), так и при метастазах МРЩЖ в лимфатические узлы (чувствительность 88,5% и специфичность 100%). Оптимальный диагностический уровень для значений ТАБ-КТ из узлов щитовидной железы составил >122 пг/мл, из лимфатических узлов — >35,8 пг/мл.

Заключение. Определение кальцитонина в смывах из пункционной иглы является перспективным верифицирующим методом в дополнение к цитопатологическому исследованию в диагностике как первичных, так и рецидивирующих форм МРЩЖ. Для валидации диагностических значений ТАБ-КТ требуется проведение более крупных клинических исследований.

4. Бариатрический пациент: в чем залог успеха? Случай из практики (Ершова Е.В., Фролкова Н.В., Комшилова К.А., Мазурина Н.В.)

Введение. Хирургическое лечение в объеме лапароскопического гастрошунтирования по поводу морбидного ожирения и сахарного диабета 2 типа (СД2) с тщательной предоперационной подготовкой, поэтапным расширением пищевого рациона с обязательным соблюдением рекомендаций диетолога по балансу микро- и макронутриентов, постепенным увеличением объема доступной физической активности в послеоперационном периоде позволяет не только значительно снизить массу тела, но и добиться компенсации сопутствующих ожирению заболеваний. Ожидаемое развитие дефицита микро- и макронутриентов требует активного поиска и компенсации этих состояний как на до-, так и на послеоперационном этапе.

Основная часть. Пациентка М., 46 лет, поступила в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» МЗ РФ с жалобами на сухость во рту, высокие цифры гликемии, боль в поясничном отделе позвоночника, повышение АД до 200/100 мм рт.ст., одышку при минимальной физической нагрузке, онемение пальцев. На основании жалоб больной, данных анамнеза, осмотра и лабораторно-инструментального обследования был выставлен диагноз: СД2. Диабетическая дистальная полинейропатия. Диабетическая макроангиопатия: атеросклероз брахиоцефальных артерий. Морбидное ожирение (ИМТ 55,7 кг/м²). Артериальная гипертензия 2 ст., 3 ст., риск 4. Гиперлипидемия.

Пациентка консультирована бариатрическим хирургом, учитывая выраженное ожирение, неэффективность консервативных мероприятий по его лечению и развитие коморбидных ему заболеваний, в первую очередь СД2 со множественными осложнениями, пациентке было рекомендовано оперативное лечение в объеме лапароскопического шунтирования желудка, которое было проведено в июле 2020 г. на фоне предварительно[1]го снижения массы тела на 10–11 кг за счет соблюдения рекомендаций по питанию, достижения целевых показателей гликемии и АД.

В послеоперационном периоде пациентка была проконсультирована диетологом, даны рекомендации по поэтапному расширению пищевого рациона, дополнительному приему поливитаминов, препаратов кальция и нативного витамина D под регулярным лабораторным контролем в установленные сроки наблюдения.

Через 2 года после шунтирующей бариатрической операции на фоне сохранения нормальной массы тела у пациентки развились эпизоды гипогликемий (менее 3,0 ммоль/л), которые были расценены как постбариатрические гипогликемии. Соответствующая коррекция пищевого рациона (ограничение на прием пищи до 30 г твердых или 28 г жидких углеводов с низким гликемическим индексом) нивелировала развитие гипогликемий.

Заключение. Развитие постбариатрических гипогликемий подтверждает необходимость соблюдения диетических рекомендаций не только на этапе консервативного лечения ожирения и СД2, но и, что не менее важно, после бариатрической операции.

Наш обзор завершен. До новых встреч.