Аллергология: обзор отечественных публикаций. Декабрь-2023

Здравствуйте, уважаемые коллеги. Сегодня предлагаем вашему вниманию небольшой обзор отечественных публикаций за последние месяцы.

1. Диагностика и ведение пациентов с хроническими индуцируемыми крапивницами: в фокусе холодовая и холинергическая (Мальцева Н.П., Ненашева Н.М.)

Введение. Холодовая и холинергическая крапивницы занимают важное место в эпидемиологической структуре всех хронических форм крапивницы с тенденцией к росту заболеваемости в последние годы, особенно в странах с холодным климатом. Данные виды крапивницы отличают высокий процент развития анафилаксии и определенные сложности диагностики.

Основная часть. В статье рассмотрены возможности диагностических подходов посредством проведения провокационного тестирования, мониторирования тяжести течения и влияния холодовой (ХолК) и холинергической (ХолинергК) крапивницы на качество жизни пациентов.

В частности, авторы отмечают, что, несмотря на высокую специфичность и чувствительность теста с кубиком льда для диагностики ХолК, он не позволяет оценить индивидуальные значения критического температурного порога (максимальных показателей температуры, необходимых для возникновения симптомов ХолК у конкретного пациента). Подобную возможность предоставляет использование специализированного аппарата TempTest, с помощью которого можно определить порог с очностью до 1 °С и мониторировать тяжесть течения заболевания.

Провокационное тестирование при ХолинергК с выполнением физических упражнений можно проводить с использованием велоэргометра или тредмила, постепенно увеличивая частоту пульса пациента посредством наращивания интенсивности нагрузки. От проведения пациентам с ХолинергК теста с метахолином в настоящее время отказались ввиду его невысокой специфичности.

Мониторировать тяжесть течения хронических индуцируемых крапивниц, оценивать эффективность лечения и степень влияния крапивницы на качество жизни пациента позволяют опросники. Существуют как универсальные инструменты, подходящие для всех дерматологических заболеваний (например, опросник по качеству жизни пациентов с дерматологическими заболеваниями – Dermatology Quality Life Index (DQLI)) или всех видов хронической крапивницы (тест контроля над симптомами крапивницы – Urticaria Control Test (UCT)), так и специфические для определенного вида.

Заключение. Проведение провокационного тестирования с использованием специализированных инструментов, соблюдением определенных правил на подготовительном этапе нередко ограничено в условиях реальной клинической практики. Дополнительную сложность создает наличие атипичных форм ХолК и ХолинергК. Однако комплексное обследование пациентов с данными вариантами ХИК необходимо в качестве золотого стандарта верификации диагноза и возможного прогностического алгоритма тяжелого течения крапивницы. Формирование групп повышенного риска развития анафилаксии важно для назначения таким пациентам скоропомощной терапии, разработки персональных рекомендаций по изменению образа жизни. Вспомогательными инструментами клинициста в практической работе служат валидированные опросники, позволяющие существенно сократить время сбора анамнестических данных, объективно оценить степень тяжести клинических проявлений крапивницы, в динамике своевременно увеличивать объем проводимой терапии, корректировать предложения по ограничительным мероприятиям. Принципиально важно проводить просветительскую работу о важности провокационного тестирования, практичности и удобстве применения опросников. Решением существующих проблем может быть разработка диагностического алгоритма для пациентов с ХолК и ХолинергК, включающего маршрутизацию пациента в референсные центры по изучению крапивницы при невозможности проведения обследования, а также ознакомление специалистов амбулаторного звена с преимуществами валидированных объективизирующих тестов.

2. Эозинофильные заболевания желудочно-кишечного тракта. Эозинофильный энтерит у детей (Бережная И.В., Захарова И.Н., Османов И.М. и др.)

Цель обзора. Проанализировать современные данные по эпидемиологии, патофизиологии развития эозинофильных гастроинтестинальных заболеваний (ЭГИЗ) у детей с акцентом на поражении тонкой кишки.

Основные положения. ЭГИЗ — это воспалительные состояния желудочно-кишечного тракта, характеризующиеся тканевой эозинофилией с глубиной повреждения органа от слизистой оболочки до мышечного и серозного слоя, что приводит к грубым нарушениям их структуры и функции. Значимость пищевой аллергии до настоящего момента остается недооцененной, хотя ею страдают около 5% детей и до 3–4% взрослых. Между тем, диагнозы ЭоГ и ЭоЭт часто ставятся с задержкой и, предположительно, вообще не ставятся в связи с невозможностью или нежеланием проведения эндоскопии, отсутствием биопсии и/или морфологической оценки с подсчетом эозинофилов.

Целями терапии ЭоЭт являются достижение клинической (купирование боли и диспепсии) и гистологической ремиссии заболевания, предотвращение развития осложнений. Под гистологической ремиссией ЭоГ и ЭоЭт подразумевают разрешение эозинофильного воспаления. Разработаны три диетические стратегии:

1) целевая элиминационная диета, основанная на тестировании на аллергию с целью распознавания потенциальных аллергенов и исключения их из рациона;

2) эмпирическая элиминационная диета, или элиминационная диета с шестью продуктами, при которой исключаются продукты, наиболее часто вызывающие аллергические реакции (например, «большая шестерка»: коровье молоко, яйца, соя, пшеница, арахис/лесные орехи и рыба/моллюски);

3) элементная диета, полностью исключающая все потенциальные аллергенные пищевые белки.

На сегодняшний день нет окончательного консенсуса относительно наилучшей терапии ЭоГ и ЭоЭт. Лечение в основном эмпирическое. К настоящему времени предложено несколько терапевтических вариантов, доказавших свою эффективность, кроме диетического вмешательства, — кортикостероиды, стабилизаторы тучных клеток (кромолин натрия и др.), антагонисты лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст и др.), иммуномодуляторы, биологические препараты и, редко, хирургическое вмешательство.

Заключение. Эозинофильные заболевания пищеварительного тракта привлекают пристальное внимание экспертов во всем мире. Несколько десятилетий назад данные болезни описывали как редкие, и в статьях были представлены единичные клинические наблюдения, а в настоящее время количество публикаций выросло на несколько порядков. Появляется все больше доказательств роли аэроаллергенов и пищевых аллергенов в патогенезе эозинофильных эзофагита, гастрита, энтерита, поскольку у детей и взрослых с ЭГИЗ часто выявляются положительные кожные тесты на пищевые аллергены и/или семейный анамнез аллергических заболеваний.

3. Аллергический ринит и коморбидность c инфекциями (Маркова Т.П., Чувиров Д.Г., Ярилина Л.Г. и др.)

Введение. В статье представлены результаты обследования детей с повторными острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) от шести до 12 эпизодов в год и интермиттирующим аллергическим ринитом (АР) легкой степени.

Цель настоящего исследования – оценить эффективность локального применения препарата Имунофан в комплексном лечении детей с повторными ОРВИ и АР.

Материалы и методы. Отобрано 50 детей в возрасте от пяти до семи лет (средний возраст – 5,7±0,9 года). Среди них было 30 мальчиков и 20 девочек. Детей разделили на две группы, сходные по полу, возрасту и клиническим проявлениям. Все они получали стандартную терапию, которая включала водно-солевые промывания носа, применение антисептиков и левоцетиризина. 25 детям была назначена только стандартная терапия (группа Iа). Другие 25 детей дополнительно получали Имунофан (спрей) курсами вне периодов обострения ОРВИ и аллергического ринита. Они составили группу Iб.

Результаты. Терапия с добавлением Имунофана ассоциировалась с повышением сывороточного уровня иммуноглобулина A, интерферона α, а также со снижением персистенции Staphylococcus aureus на слизистых оболочках ротоглотки. Кроме того, частота ОРВИ сократилась в 1,8 раза, а также уменьшилось воспаление слизистых оболочек верхних дыхательных путей. В данной группе не отмечалось повышения уровня иммуноглобулина E, аллергических реакций.

Заключение. Назначение препарата Имунофан интраназально в комплексном лечении детей с повторными эпизодами ОРВИ и ИАР снижает частоту ОРВИ, персистенцию бактериальной микрофлоры на слизистых оболочках, а также риск присоединения инфекций и, как следствие, инфекционное воспаление. У обследованных детей отмечено повышение уровня ИФН-α и сывороточного уровня IgА. Такая терапия не ассоциировалась с повышением уровня IgE и развитием аллергических реакций.

4. Диагностика и лечение пациентов с аллергическим ринитом в реальной клинической практике (на основе анализа базы данных) (Волкова Д.А., Скороходкина О.В., Лунцов А.В., Бикчантаева Г.Р.)

Введение. Несомненным достижением в решении глобальной проблемы аллергического ринита является наличие большой базы фундаментальных и клинических исследований, актуализация их в виде текущих международных согласительных документов и отечественных клинических рекомендаций. Тем не менее анализ наблюдений реальной клинической практики позволяет получать дополнительную информацию о степени внедрения современных достижений, путях оптимизации диагностического и лечебного процесса.

Цель – на основе изучения «Базы данных показателей клинической и специфической диагностики аллергического ринита с характеристикой вариантов проводимой терапии» проанализировать диагностические подходы, а также терапевтические мероприятия у пациентов с АР в реальной клинической практике.

Материалы и методы. Проведен анализ медицинской документации 251 пациента в возрасте от 18 до 72 лет (32 [23; 44]), наблюдавшихся в республиканском центре клинической иммунологии ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» в 2022 г. с диагнозом АР (J30.1, J30.3), из них 136 женщин и 115 мужчин. Диагноз заболевания устанавливался в соответствии со стандартом диагностики АР. После установления диагноза АР всем пациентам была назначена патогенетическая медикаментозная терапия. В последующем 49 пациентов получали АСИТ. Таким образом, авторами была сформирована и зарегистрирована «База данных показателей клинической и специфической диагностики аллергического ринита с характеристикой вариантов проводимой терапии».

Результаты. Анализ параметров созданной базы данных показывает, что подавляющее большинство пациентов, обращающихся к аллергологу-иммунологу, имеют персистирующий АР среднетяжелого или тяжелого течения. В свою очередь, пациенты с интермиттирующим течением заболевания составляли только 16,4% (n = 41). Период от дебюта АР до установления диагноза составил 7 [3; 12] лет. В связи с этим становится очевидным, что в реальной клинической практике врачам различных специальностей, и в первую очередь врачам первичного звена, необходимо активно осуществлять скрининг на наличие проявлений АР даже в случае отсутствия жалоб со стороны пациента. Это может повысить эффективность диагностики заболевания, предотвратить развитие более тяжелых форм и осложнений АР, позволит своевременно назначить медикаментозное лечение и инициировать проведение АСИТ.

47 (40,5%) пациентам с легким течением АР в качестве стартовой терапии была назначена комбинация ингаляционных кортикостероидов (ИнГКС) и антигистаминных препаратов (АГП II) системного действия, что соответствует III ступени терапии АР. Хотя согласно клиническим рекомендациям известно, что при легком течении заболевания может быть эффективна и монотерапия как топическими ГКС, так и Н1-блокаторами. В анализируемой базе данных монотерапия ИнГКС была использована только у 13,5% больных, еще реже (в 11,5% случаев) использовалась фиксированные комбинации (ФК) ИнГКС и ИнАГП, несмотря на то, что ФК ИнГКС и ИнАГП являются наиболее эффективным методом быстрого достижения устойчивого контроля над всеми симптомами АР.

АСИТ в реальной клинической практике используется крайне редко. Только 49 (19,5%) пациентам был назначен этот вариант терапии.

Заключение. В настоящее время в реальной клинической практике необходима оптимизация диагностического процесса при АР с использованием всех опций, регламентированных клиническими рекомендациями. При этом при оценке степени тяжести заболевания с использованием ВАШ необходимо сопоставлять ее результаты с традиционными методами определения этого параметра согласно принятой классификации АР. Кроме того, требуется рациональное назначение патогенетической медикаментозной терапии в строгом соответствии с имеющимися четкими рекомендациями ступенчатого подхода к терапии АР. И наконец, каждому пациенту с АР необходимо рассматривать возможность проведения АСИТ с целью достижения полного и длительного контроля заболевания.

Это была последняя статья обзора. До новых встреч.