Аллергология: обзор отечественных публикаций. Август-2023

Приветствуем всех коллег в нашем блоге. Сегодня предлагаем вам ознакомиться с обзором публикаций отечественных авторов за последние месяцы.

1. Особенности лечения детей с легкой астмой в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции (Суровенко Т.Н., Жукалина Е.Ф., Краснова Ю.Н.)

Наше общество все еще борется с распространением вируса SARS-Cov-2, причиной развития новой коронавирусной инфекции. Вакцинопрофилактика этой инфекции у детей до 12 лет пока недоступна в России. У многих детей новая коронавирусная инфекция протекает на фоне сопутствующей патологии, в т. ч. бронхиальной астмы как самой распространенной хронической болезни среди детей. Лечение бронхиальной астмы успешно проводится педиатрами благодаря современным клиническим рекомендациям и доступности лекарственных средств. Это один из примеров, когда внедрение новых методов диагностики и лечения сделало заболевание контролируемым в большинстве случаев.

Несмотря на очевидные успехи, лечение бронхиальной астмы в настоящее время претерпевает изменения, и это касается в большей степени именно легкой астмы. Эксперты GINA при пересмотре руководства в 2021–2022 гг. особое внимание обратили на необходимость раннего назначения противовоспалительной терапии, преимущественно низкими дозами иГКС, независимо от того, как протекает астма – с персистирующими симптомами или интермиттирующими. Так как дети часто болеют ОРВИ и вирусные инфекции являются самым частым триггером обострения бронхиальной астмы у детей, особое значение имеет базисная терапия бронхиальной астмы у детей, способная снизить количество вирус-индуцированных обострений.

Наряду с иГКС, общепризнанными лидерами в базисной терапии бронхиальной астмы, при лечении детей с легкой астмой с вирус-индуцированными обострениями не теряет своего значения монтелукаст, пероральный антилейкотриеновый препарат. В последние годы описаны его дополнительные свойства, которые позволяют педиатрам использовать монтелукаст при легкой астме у детей в современных условиях пандемии COVID-19.

В частности, описывая эффективность препарата, авторы ссылаются на данные 8-недельного рандомизированного двойного слепого исследования, в котором при применении в монотерапии у детей в возрасте от 6 до 14 лет лечение монтелукастом (5 мг/сут) привело к значительному увеличению ОФВ1. Более того, значительное улучшение наблюдалось по ряду вторичных конечных точек, оценивающих симптомы, частоту обострений, использование короткодействующих b2-агонистов (КДБА) и качество жизни. Одновременное введение монтелукаста (5 мг/сут) и ингаляционного будесонида (200 мкг дважды в день) привело к тенденции к увеличению ОФВ1 (р= 0,06, первичная конечная точка), а также статистически значимому сокращению как использования КДБА по требованию, так и процента дней с обострениями астмы по сравнению с будесонидом плюс плацебо.

Кроме того, по данным исследований, комплаентность (приверженность к лечению) при назначении перорального препарата монтелукаста достоверно выше, чем ингаляционных препаратов.

Безопасность применения монтелукаста подтверждена при лечении детей с двух лет как с астмой, так и аллергическим ринитом, однако рекомендуется внимательно наблюдать за поведением ребенка, качеством его сна, о чем FDA (Американское агентство по контролю за лекарствами и пищевыми продуктами) сделано предупреждение в 2020 г.

2. Клиническая ремиссия при бронхиальной астме (Передельская М.Ю., Ненашева Н.М., Себекина О.В., Белевский А.С.)

Введение. Основной целью терапии БА является достижение и поддержание контроля заболевания. Однако в последнее время среди ученых и исследователей появилось мнение, что у пациентов с БА возможно достижение ремиссии заболевания. Обсуждение данной концепции было возобновлено в результате внедрения в терапию БА генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП), которые направлены против определенных молекул цитокинов и иммуноглобулина Е (IgЕ), экспрессирующихся в избытке и обусловливающих конкретные патобиологические механизмы. В рамках этой концепции в качестве критериев ремиссии предложено рассматривать достижение таких показателей, как отсутствие обострения в течение 12 мес, отсутствие потребности в системных глюкокортикостероидах (СГКС), улучшение функциональных показателей легких и достижение контроля заболевания.

Основная часть. Статья посвящена рассмотрению предложенной концепции клинической ремиссии и оценке возможности достижения ремиссии на примере применения одного из ГИБП – бенрализумаба (моноклональное антитело IgG1/k, связывающееся с a-субъединицей рецептора к интерлейкину-5). Представлен ряд исследований по эффективности достижения клинической ремиссии на фоне применения бенрализумаба.

В частности, авторы приводят результаты исследования, в котором оценивалась возможность достижения клинической ремиссии у пациентов, получающих бенрализумаб в условиях клинической практики. В международном ретроспективном исследовании XALOC-1, включавшем взрослых пациентов с эозинофильной тяжелой бронхиальной астмой (ТБА), которые получали бенрализумаб в течение ≥12 мес, оценивались маркеры ремиссии БА, такие как отсутствие обострений и потребности в СГКС, прирост ОФВ1 ≥100 мл по сравнению с исходным уровнем до использования бронхолитиков, контроль симптомов БА (на основании валидизированных анкет: показатель теста по контролю БА (Asthma Control Test, ACT) ≥16 баллов или ACQ-6. Всего в исследование было включено 797 пациентов.

Через 12 мес наблюдения 71% пациентов не имели обострений, 80%  не нуждались в приеме СГКС, а 63% достигли контроля симптомов БА. Так как исследование проводилось в условиях реальной клинической практики, данные по ОФВ1 были доступны только у 185 (24%) из 797 пациентов, в связи с чем их трудно оценивать в аспекте критериев достижения клинической ремиссии. У 60% пациентов не было зарегистрировано обострений БА и использования СГКС, при этом у 43% отсутствовали обострения, не было использования СГКС и был достигнут контроль симптомов БА (по ACT или ACQ-6).

Заключение. Появление ГИБП стало прорывом в лечении пациентов с ТБА, открыло новые возможности контроля БА и послужило предпосылкой для разработки терапевтической стратегии, направленной на достижение клинической ремиссии болезни. Бенрализумаб, согласно предложенным критериям, уже зарекомендовал себя в ряде исследований как препарат, позволяющий достигнуть устойчивой ремиссии, длительно сохраняя результаты лечения, и дающий возможность в долгосрочной перспективе даже пациентам с непростыми клиническими случаями заболевания чувствовать себя здоровыми.

3. Применение дупилумаба в комплексной терапии полипозного риносинусита и бронхиальной астмы (Сивохин Д.А., Щенникова Е.С., Роюк В.В., Княжеская Н.П.)

Введение. Полипозный риносинусит (ПРС), вызванный T2-воспалением, отличается сложным патогенезом, трудно поддается методам медикаментозного (топические и системные глюкокортикостероиды, ингибиторы лейкотриенов и др.) и хирургического лечения, часто рецидивирует и значительно снижает качество жизни пациентов. Зачастую ПРС ассоциирован с бронхиальной астмой и аллергической реакцией на аспирин-содержащие препараты (триада Самтера). Данные состояния в большинстве случаев связаны общим патогенезом, включающим иммунный ответ II типа, при котором происходит гиперпродукция интерлейкинов (ИЛ) 4, 5 и 13, активация эозинофилов и ремоделирование тканей. Биологические препараты, блокирующие воздействие данных ИЛ, позволяют значительно улучшать состояние таких пациентов.

Одним из наиболее эффективных препаратов для ПРС и бронхиальной астмы является дупилумаб, являющийся полностью человеческим моноклональным антителом, которое действует на альфа-субъединицу рецептора интерлейкина-4 (IL-4Rα), благодаря чему блокируется действие ИЛ-4 и ИЛ-13. В настоящее время данный препарат одобрен для лечения бронхиальной астмы, полипозного риносинусита и атопического дерматита. Применение дупилумаба позволяет снизить количество обострений, потребность в применении системных глюкокортикостероидных препаратов, улучшить состояние верхних и нижних дыхательных путей и добиться прироста ОФВ1 на 0,2–0,3 л, что приводит к значимому контролю данных заболеваний.

Одним из актуальных вопросов является выбор тактики лечения пациентов, имеющих ПРС, бронхиальную астму и выраженное искривление перегородки носа.

Основная часть. В рамках данной статьи представлен клинический случай пациента с бронхиальной астмой тяжелой степени тяжести, полипозным риносинуситом и искривлением перегородки носа, получающего дупилумаб на протяжении 4 мес.

Пациент К. 45 лет обратился с жалобами на затруднение носового дыхания, постоянное слизистое отделяемое из полости носа, отсутствие обоняния, периодическое чувство давления в области лба. Из анамнеза известно, что вышеуказанные жалобы беспокоят в течение 3 лет, ухудшение в течение последних 2 мес. Также у пациента имеется бронхиальная астма тяжелой степени тяжести, аллергия на НПВП, прокаин и хлорамфеникол. Со стороны бронхиальной астмы пациент отмечал одышку, заложенность в груди, кашель, периодические приступы возникновения удушья. В связи с отсутствием стойкой положительной динамики со стороны нижних отделов дыхательных путей пульмонологом назначена биологическая терапия препаратом дупилумаб. Пациент направлен в клинику болезней уха, горла и носа для оценки выраженности полипозного риносинусита до начала лечения по поводу искривления носовой перегородки.

Через 4 мес. пациент субъективно отмечает улучшение носового дыхания, улучшение обоняния, значительное снижение количества слизистого отделяемого и отсутствие дискомфорта и чувства давления в области лба. Несмотря на искривление перегородки носа, пациент не предъявляет жалоб на затруднение носового дыхания. При эндоскопическом осмотре визуализируются единичные полипы, располагающиеся в средних и общих носовых ходах с двух сторон. Со стороны бронхиальной астмы пациент отметил улучшение дыхания, уменьшение заложенности в груди и приступов кашля, снижение частоты обострений и использования препаратов по требованию. По данным спирометрии прирост ОФВ1 составил 0,24 л.

Заключение. В случае назначения биологической терапии при ПРС и бронхиальной астме необходимо учитывать жалобы пациента на протяжении первых 4 мес., а также течение бронхиальной астмы. В случае сохранения жалоб на затруднение носового дыхания, при отсутствии противопоказаний со стороны других органов и систем необходимо проведение хирургического лечения. На протяжении проведения биологической терапии необходима эндоскопическая оценка состояния полости носа, оценка общего анализа крови и компьютерной томографии околоносовых пазух через 4 мес. от начала лечения. В случае неэффективности биологической терапии – проведение хирургического лечения.

4. Выбор оптимальной фармакотерапии аллергического ринита с позиций клинических рекомендаций и наблюдений в реальной клинической практике (Скороходкина О.В., Волкова Д.А., Лунцов А.В. и др.)

Введение. Аллергический ринит (АР) – одно из самых распространенных заболеваний, которое влияет на качество жизни пациентов и является фактором риска развития бронхиальной астмы. Поэтому достижение контроля заболевания представляет первостепенную задачу.

Цель. Провести сравнительный анализ эффективности фиксированной комбинации мометазона фуроата / олопатадина гидрохлорида и свободной комбинации интраназальных глюкокортикоидов (ИнГКС) в сочетании с системными антигистаминными препаратами (АГП) 2-го поколения у пациентов с АР.

Материалы и методы. В исследование включены 75 пациентов (19–59 лет) с диагнозом АР преимущественно со среднетяжелым течением заболевания. Пациенты были разделены на 2 группы. Группа 1 (29 чел.) в качестве терапии получала фиксированную комбинацию мометазона фуроата / олопатадина гидрохлорида (препарат Риалтрис) в дозе 25/600 мкг эндоназально по 2 впрыскивания 2 раза в сутки, группа 2 (46 чел.) – свободную комбинацию ИнГКС и системных АГП 2-го поколения в терапевтической дозе длительностью 14 дней. Эффективность терапии оценивалась с помощью валидизированных опросников и шкал (TNSS, TOSS, ВАШ, SNOT-22) исходно, в процессе и по окончании курса терапии.

Результаты и обсуждение. Выявлена положительная динамика симптомов как АР, так и аллергического конъюнктивита у пациентов обеих групп, улучшение показателей качества жизни. Однако в 1-й группе контроль заболевания был достигнут значительно быстрее (на 2-й день), в то время как у пациентов 2-й группы – только на 4-й день лечения.

Заключение. Фиксированная комбинация мометазона фуроата / олопатадина гидрохлорида (препарат Риалтрис) и свободная комбинация ИнГКС и системных АГП 2-го поколения имеют сопоставимую эффективность. Однако применение фиксированной комбинации топических препаратов позволяет быстрее достичь контроля АР, сопутствующего аллергического конъюнктивита и сопряжено с меньшим риском побочных эффектов, что приводит к повышению приверженности пациентов к терапии.

Наш обзор завершен. До новых встреч.