Возможности ультразвуковой диагностики кишечной непроходимости. Часть 2.

Приветствую всех зашедших на страничку диагностики.

Сегодня продолжим разговор о возможностях трансабдоминальной ультрасонографии в диагностике обтурационной тонкокишечной непроходимости.

Острая кишечная непроходимость (ОКН) является одной из наиболее распространенных патологий в абдоминальной хирургии. До настоящего времени результаты лечения острой кишечной непроходимости не всегда удовлетворяют пациентов и хирургов. Высокой остается частота осложнений и летальности, особенно в группе лиц с коморбидной патологией, у поздно поступивших пациентов, при нарушениях микроциркуляции, оперированных на фоне развившегося перитонита и энтеральной недостаточности¹. 

Трудности диагностики ОКН определяется тем, что причиной непроходимости могут быть самые различные заболевания органов брюшной полости. Диагностическая ценность лучевых методов с целью верификации нарушений кишечной перистальтики самая различная. При отсутствии странгуляционной кишечной непроходимости и перитонита на первом этапе возможна консервативная терапия с целью ликвидации нарушений кишечного пассажа. 
Однако эффект на фоне приема спазмолитиков и анальгетиков сложно оценить клинически. В этой связи очень важным следует считать инструментальный мониторинг за эффективностью проводимых мероприятий. Традиционные лучевые методы диагностики, несмотря на свое широкое распространение, не могут быть применены для динамического наблюдения из-за значимой лучевой нагрузки. Поэтому перспективным методом диагностики и контроля эффективности купирования нарушений кишечной моторики клиницисты считают ультрасонографию, возможности которой до настоящего времени не до конца оценены¹.

Теме  возможностей УЗ-диагностики в хирургии острой кишечной непроходимости посвящены сразу две работы коллег лаборатории ультразвуковой диагностики кафедры госпитальной хирургии Национального исследовательского Мордовского государственного университета.
В первой работе был проведен анализ 140 клинических наблюдений острой кишечной непроходимости у пациентов, находившихся на стационарном лечении на базе кафедры. Методы и полученные результаты были представлены в предыдущей статье². 

В дальнейшем на базе той же лаборатории проведено изучение информативности трансабдоминальной ультрасонографии в диагностике острой непроходимости кишечника и оценке нарушений кишечной моторики на фоне консервативного и хирургического лечения. Коротко рассмотрим, к каким выводам они пришли. В данном случае произошло разделение пациентов по другим критериям.

Авторами проанализировано 66 клинических наблюдений за пациентами с острой кишечной непроходимостью. Пациенты составили 2 группы: в первую группу вошли пациенты, которые поступили в первые 6 часов заболевания; вторую группу составили пациенты, поступившие свыше 6 часов с начала заболевания. Программа обследования включала физикальное обследование, лабораторные методы (общий и биохимический анализы крови), ультрасонографию, обзорную рентгенографию органов брюшной полости, а при купировании картины острой непроходимости кишечника – энтерографию¹.

Результаты исследования¹.

УЗИ тонкой кишки при поступлении в условиях приемного отделения было проведено всем больным. В I группу были включены 42 (63,6%) больных, во II группу – 24 (36,4%). Среди вероятных причин ОКН были спаечная болезнь (в анамнезе аппендэктомии, резекции кишечника, холецистэктомия, резекция ободочной кишки, травмы брюшной полости) – у 43 (65,2%) пациентов, безоары (хурма, яблоки, желчные камни и др.) – у 4 (6,1%), опухоли брюшной полости – у 7 (10,5%), невправимая грыжа с непроходимостью в грыжевом мешке – у 12 (18,2%) больных. 
При длительности заболевания менее 6 ч у 20 (64,5%) пациентов на фоне форсированного дыхания отмечено снижение подвижности петель кишки относительно передней брюшной стенки до 1,8±1,1 см. В других отделах она равнялась 3,74±1,1 см (p=0,05). При продолжительности заболевания свыше 6 ч у остальных 8 (33,3%) человек разницы в подвижности листков брюшины в различных отделах не установлено, что связано с нарастанием уровня внутрибрюшного давления. 
У пациентов, поступивших в первые 6 часов с момента заболевания, выявлялась гиперперистальтика, глубина ее была более ½ диаметра кишки. С увеличением времени снижалась глубина перистальтики, отмечается непропульсивное перемещение или маятникообразное движение кишечного химуса. Маятникообразное перемещение химуса отмечено у 43,9 % больных, в перистальтика становилась вялой (у 5,6%) или отсутствовала (у 12,1%). Визуализация складок Керкринга и жидкость между петлями кишки были выявлены всего у 37,4 % больных. 

Вероятность консервативного разрешения кишечной непроходимости высока при наличии сохраненной перистальтики, а появление маятникообразного движения или отсутствие перистальтики свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе медикаментозной терапии и о целесообразности выбора хирургического лечения¹. 

В ходе исследования установлена большая чувствительность и меньшая специфичность ультрасонографии в сравнении с рентгенографии в диагностике нарушений кишечного пассажа. Специфичность ультрасонографии выше у пациентов с кишечной непроходимостью с секвестрацией жидкости в «третьем» пространстве без скопления газа. Подобные ситуации практически не выявляется при обзорной рентгенографии¹.

Трансабдоминальное УЗИ весьма информативно в комплексной диагностике острой тонкокишечной непроходимости, а также при оценке эффективности лечебных мероприятий и установлении показаний к операции. Медикаментозную терапию тонкокишечной непроходимости следует считать нецелесообразной при диаметре петель кишки свыше 4,0±1,51 см, толщине кишечной стенки более 4,9±1,62 мм, утолщении складок Керкринга более 5 мм и выявлении жидкости в брюшной полости.
На 5-6 дни после хирургического лечения у 45,5% пациентов сохраняются нарушения кишечной перистальтики, в связи с чем показано продолжение терапии прокинетиками на амбулаторном этапе¹. 

Важный вывод: применение УЗИ не требует значительного времени, возможно в любых условиях, при любой степени тяжести больного, не несет лучевой нагрузки, может быть использовано многократно в процессе консервативного лечения, в послеоперационном периоде и для уточнения лечебной тактики¹.