Вакцинация против COVID-19 пациентов с атопическим дерматитом: за или против?

Наиболее эффективным средством для профилактики инфекции SARS-CoV-2, а также снижения ее тяжести в настоящее время считаются вакцины. Поэтому сегодня в большинстве стран проходят кампании по массовой вакцинации населения. Однако, при этом возникает вопрос о возможности вакцинации лиц с рядом заболеваний – например, с атопическим дерматитом. Поскольку пациенты с атопией знают о своей предрасположенности к развитию аллергии, у них возникает ряд вопросов к лечащему врачу о безопасности вакцин против SARS-CoV-2, доступных в настоящее время. В статье зарубежных коллег, опубликованной недавно в журнале Acta Dermatovenerologica, рассматриваются 2 основных аспекта этой проблемы¹.

Может ли вакцинация вызвать обострение атопического дерматита?

Авторы статьи, прежде всего подчеркивают, что все разрешенные на сегодняшний день вакцины против COVID-19 производятся без использования яиц. Поэтому, у лиц с сенсибилизации к яйцам отсутствует риск обострения после вакцинации. Что касается гипотезы о том, что у лиц с атопией риск при иммунизации вакциной против SARS-CoV-2 отличается от лиц без атопии, то, по данным авторов, в литературе отсутствуют данные, способные ее подтвердить. Единственные доступные данные касаются вакцины против сезонного гриппа. Исследование, проведенное Люнгом и др. показало, что показатели серопротекции при вакцинации от гриппа В, H1N1 и H3N2 не различались:

• между участниками с атопическим дерматитом и без него (при введении вакцины внутрикожно)
• между участниками с атопическим дерматитом, получавшим вакцину внутрикожно и внутримышечно.

Однако, после введения вакцины внутрикожно, но не внутримышечно, у лиц с атопическим дерматитом, колонизированных золотистым стафилококком, наблюдался сниженный иммунный ответ на вакцинацию против гриппа по сравнению с неколонизированными участниками. Поскольку большинство пациентов с атопическим дерматитом колонизированы S. aureus, авторы утверждают, что этим пациентам следует отдавать предпочтение внутримышечной вакцинации против гриппа.

Авторы текущего исследования расценили эти данные как обнадеживающие, поскольку вакцины против SARS-CoV-2 вводятся внутримышечно. В целом, по их мнению, в настоящее время нет данных, подтверждающих опасность вакцинации против SARS-CoV-2 у пациентов с атопией.

Можно ли вакцинировать пациентов, получающих иммуносупрессоры или дупилумаб?

Авторы статьи констатировали, что к сожалению, данные об эффективности или безопасности вакцин против COVID-19 у пациентов, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями и получающих иммуносупрессивную терапию, в настоящее время отсутствуют, поскольку эти пациенты исключены из клинических испытаний. Единственные данные по этой группе населения, которые можно экстраполировать из литературы, относятся к другим типам вакцин, таким как вакцина против сезонного гриппа.

Так, в ряде исследований было отмечено, что кортикостероиды и многие модифицирующие болезнь противоревматические препараты могут способствовать снижению иммуногенности вакцины. Например, было показано, что у пациентов с системной красной волчанкой лечение преднизоном ≥ 10 мг/ способствует снижению гуморальных реакций на вакцины против гриппа. Аналогичным образом, метотрексат снижал гуморальные реакции на вакцины против гриппа и пневмококка. Для оптимизации иммуногенности инактивированных вакцин у пациентов, не принимающих иммуносупрессивные препараты, Papp с соавт. предложили провести иммунизацию, по возможности, по крайней мере за 2 недели до начала иммуносупрессивной терапии. Авторы статьи также отмечают, что необходимо будет использовать индивидуальный подход для оценки соотношения риска и пользы от возможного прекращения иммуносупрессивной терапии перед проведением вакцинации.

Что касается пациентов, принимающих дупилумаб, то, по сведениям авторов, единственные доступные данные также относятся к другим вакцинам. В частности, Блаувельт и др. провели 2-ю фазу рандомизированного двойного слепого многоцентрового плацебо-контролируемого исследования с целью оценки эффектов столбнячного анатоксина с уменьшенным содержанием дифтерийного анатоксина и бесклеточной коклюшной вакцины (Tdap) и четырехвалентной менингококковой полисахаридной вакцины (MPSV4) у взрослых пациентов, получающих дупилумаб. Они пришли к выводу, что неживые вакцины, такие как Tdap и MPSV4, могут быть отмечены как безопасные у взрослых пациентов с атопическим дерматитом средней и тяжелой степени, получавших дупилумаб.

Авторы статьи резюмируют, что, поскольку вакцины против SARS-CoV-2 являются вакцинами на основе мРНК или вирусных векторов, у пациентов, получающих лечение дупилумабом, не должно быть дополнительного риска после их введения.

В свою очередь, Европейская рабочая группа по атопическому дерматиту несколько месяцев назад опубликовала свою позицию по вакцинации взрослых пациентов с атопическим дерматитом против COVID-19 (SARS-CoV-2), получающих лечение системными лекарственными препаратами и биологическими препаратами².

По мнению экспертов, в настоящее время нет доказательств того, что атопический дерматит является независимым фактором риска развития SARS-CoV-2 или более тяжелого течения COVID-19, помимо других важных сопутствующих заболеваний, таких как ожирение, сердечно-сосудистые заболевания и диабет. Атопический дерматит не является противопоказанием к вакцинации. Неясно, может ли вакцинация против SARS-CoV-2 вызвать кратковременное обострение атопического дерматита, но предрасполагающие факторы к нему отсутствуют, поскольку реакция на вакцинацию в основном связана с нарушением функционирования Т-хелперных клеток.

Системные иммунодепрессанты и ингибиторы янус-киназы, используемые для лечения атопического дерматити, могут ослаблять реакцию на вакцинацию, но для дупилумаба ослабления не ожидается.

Основываясь на перечисленных неопределенностях и характеристиках атопического дерматита, эксперты резюмируют, что в данном случае соотношение риска и пользы всех одобренных в настоящее время вакцин, по–видимому, склоняется в пользу вакцинации.

Кроме того, отсутствуют достаточные основания для рекомендации приостановки приема системных препаратов от атопического дерматита до или после вакцинации против COVID-19. Временное 2-недельное прекращение приема метотрексата несколько улучшило иммуногенность вакцинации против сезонного гриппа у пациентов с ревматоидным артритом, но это может не иметь отношения к вакцинам на основе мРНК. Поэтому клиницисты могут рассмотреть возможность приостановки иммунодепрессанта во время вакцинации, обычно со дня вакцинации до 1 недели после (для ингибиторов янус-киназы и циклоспорина) или до 2 недель после (для метотрексата и азатиоприна), чтобы, возможно, повысить шансы на надлежащий ответ на вакцинацию. В качестве альтернативы может быть использована самая низкая возможная доза, например 2,5 мг/кг/сут циклоспорина, 1 мг/кг/сут азатиоприна и 7,5 мг/нед метотрексата. В то же время, эксперты рабочей группы отмечают, что пациентам с атопическим дерматитом, принимающим иммунодепрессанты, требуется индивидуальный подход с учетом конкретного лекарственного средства и вакцины.

Также, по их мнению, неадекватная реакция на антитела у отдельных лиц не является серьезной проблемой, и соотношение риск/польза вакцинации считается благоприятным для общей популяции пациентов с атопическим дерматитом. Они также отмечают, что рекомендуемый перерыв не менее 3 недель между двумя дозами вакцины против COVID-19 может увеличивает риск обострения атопического дерматита и потери контроля над заболеванием, если системное лечение приостановлено, или снижена доза на более длительные периоды.

Какого же мнения придерживаются отечественные эксперты?

В опубликованных недавно Минздравом РФ временных методических рекомендациях о порядке проведения вакцинации взрослого населения против COVID-19 в списке противопоказаний к применению отечественных вакцин фигурируют лишь «тяжелые аллергические реакции в анамнезе» (вакцины «Гам-КОВИД-Вак» и «Спутник Лайт»), «тяжелые формы аллергических заболеваний» (вакцина «ЭпиВакКорона»), «отягощенный аллергологический анамнез (анафилактический шок, отек Квинке, полиморфная экссудативная экзема, гиперчувствительность или аллергические реакции на введение каких-либо вакцин в анамнезе, известные аллергические реакции на компоненты вакцины и др.)» (вакцина «КовиВак»)³. Какие-либо прямые указания на атопический дерматит отсутствуют.

Соответственно, представляется целесообразным индивидуальный подход к вопросу вакцинации пациентов с атопическим дерматитом. В каждом случае необходимо соотносить риск и пользу вакцинации, данные анамнеза, тяжесть течения заболевания, а также проводимое лечение.