Терапия: обзор отечественных публикаций. Сентябрь-2022

Здравствуйте, уважаемые коллеги. Сегодня вашему вниманию предлагается обзор отечественных публикаций за последние месяцы.

1. Оценка эффективности и безопасности приёма аспирина в сочетании с варфарином после протезирования клапанов сердца: систематический обзор и метаанализ рандомизированных клинических исследований (Голухова Е.З., Бердибеков Б.Ш., Рузина Е.В.)

Цель. Настоящее исследование направлено на проведение систематического обзора и метаанализа эффективности и безопасности применения комбинированной пероральной антикоагулянтной терапии антагонистами витамина К (АВК) и антитромбоцитарной терапии аспирином в сравнении с монотерапией АВК у пациентов после операций протезирования клапанов сердца механическими протезами.

Материал и методы. Авторы провели поиск в базах данных PubMed, Google Scholar для исследований, в которых сравнивался риск тромбоэмболических событий, больших кровотечений и летальности в группах монотерапии АВК и добавлении аспирина к АВК у больных после протезирования клапанов сердца механическими протезами.

Результаты. Для данного систематического обзора и метаанализа было отобрано 8 рандомизированных клинических исследований. Всего в анализ были включены 4082 пациента, средний возраст составил 50,8 лет, мужчин — 2484 (60,9%). Метаанализ показал, что добавление аспирина к АВК в сравнении с монотерапией АВК статистически значимо снижало частоту развития тромбоэмболических осложнений (отношение шансов (ОШ): 0,47; 95% доверительный интервал (ДИ): 0,33-0,67; р<0,0001) и летальности (ОШ: 0,58; 95% ДИ: 0,38-0,88; p=0,01). Риск развития больших кровотечений в группе добавления аспирина к АВК по сравнению с монотерапией АВК имел тенденцию к увеличению, без достижения статистически значимых различий (ОШ: 1,41; 95% ДИ: 0,99-2,01; р=0,06).

Заключение. Добавление аспирина к АВК по сравнению с монотерапией АВК снижает риск системной эмболии и смерти у пациентов с механически[1]ми протезами клапанов сердца. В то же время риск больших кровотечений между группами не различался.

2. Расчет гемодинамики методом Фика при легочной гипертензии, ассоциированной с врожденными пороками сердца (Шмальц А.А., Мартынюк Т.В., Наконечников С.Н.)

В данном обзоре экспертная группа представляет основные принципы расчета гемодинамики по Фику для большого и малого кругов кровообращения. По их мнению, метод незаменим для врожденных пороков сердца (ВПС). Рассматриваются теоретические и практические аспекты расчета гемодинамики с артериовенозным, веноартериальным и двунаправленным шунтированием. Расчет сердечного индекса каждого из кругов кровообращения выполняется на основании потребления кислорода, кислородной емкости крови и кислородной артериовенозной разницы каждого из кругов кровообращения.

Приводятся формулы для расчета сердечного индекса большого и малого кругов кровообращения, сердечного индекса эффективного кровотока, артериовенозного и веноартериального сброса, легочного и периферического сосудистых сопротивлений, а также классическая таблица и формула LaFarge и Miettinen расчетного потребления кислорода в зависимости от пола, возраста и частоты сердечных сокращений.

Обзор иллюстрирован тремя клиническими примерами.

Авторы отмечают, что расчет гемодинамики по Фику следует начинать после знакомства с анатомией и клиникой ВПС: диагнозом, типичными нарушениями гемодинамики, числом и возможным направлением шунтов, сатурацией по пульсоксиметру на руках и ногах; чисто механистический, не учитывающий клиническую картину, подход может снизить информативность и достоверность метода.

Несколько ограничивает метод Фика невозможность катетеризации левого предсердия при интактной межпредсердной перегородке. Неточности, возможные при оценке абсолютных показателей непрямым методом Фика, при расчете их относительных значений нивелируются, а значения по достоверности идентичны прямому методу. Метод Фика, ввиду заведомо высокой погрешности, не целесообразно применять при наличии другого, помимо системы легочной артерии, источника легочного кровотока, а также при низкой артериовенозной разнице кругов кровообращения.

3. Симптомы и признаки поражения желудочно-кишечного тракта у больных хронической сердечной недостаточностью (Саликова С.П., Власов А.А., Гриневич В.Б. и др.)

Цель обзора: анализ и обобщение современных данных о поражении желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при хронической сердечной недостаточности (ХСН).

Основные положения. Поражение ЖКТ в большинстве случаев сопутствует ХСН, угрожая тяжелыми осложнениями, увеличивая сроки и расходы на стационарное лечение. Большинство пациентов с ХСН имеют симптомы диспепсии, распространенность и выраженность которых коррелирует с тяжестью состояния. Вместе с тем, симптомы со стороны пищеварительной системы нередко недооцениваются на фоне тяжелого общего состояния пациента. Более тяжелая эндоскопическая картина у больных ХСН сопровождается менее выраженными симптомами в сравнении с пациентами без ХСН. Симптомы и признаки гастроинтестинальной дисфункции у данной категории пациентов отражают коморбидность, вторичное поражение ЖКТ на фоне ХСН и заболеваний, лежащих в ее основе, а также побочные действия лекарственных препаратов.

Заключение. У больных ХСН более чем в половине случаев выявляются симптомы и эндоскопические признаки изменений со стороны ЖКТ, их выраженность коррелирует с тяжестью ХСН и отражает у данной категории пациентов гастроинтестинальную коморбидность, вторичное поражение ЖКТ на фоне ХСН и заболеваний, лежащих в ее основе, а также побочные действия лекарственных препаратов. Анализ современных данных о поражении ЖКТ при ХСН показал возможность улучшения прогноза, уменьшения стоимости и сроков стационарного лечения больных ХСН при рациональной организации клинического и эндоскопического обследования.

4. Ошибки диагностики и сложности ведения пациентов с алкогольным поражением сердца (Тарловская Е.И., Соловьёва Е. В., Попова Н. А. и др.)

В статье освещены трудности диагностики и ведения пациентов с алкоголь-индуцированным поражениям сердца, особенности клиники алкогольной кардиомиопатии.

Избыточное и длительное потребление алкоголя увеличивает риск развития острой и хронической сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца и утяжеляет уже имеющиеся сердечно-сосудистые заболевания. При этом из-за недостаточной оценки происхождения кардиальных проявлений (пациенты нередко скрывают или преуменьшают факт злоупотребления алкоголем) больные не всегда получают специфическое лечение. Ведение таких пациентов представляет значительные трудности, учитывая в том числе поражение желудочно-кишечного тракта, центральной и периферической нервной системы, оно должно осуществляться совместно с врачами других специальностей.

Теоретическая часть статьи проиллюстрирована клиническим примером.

Пациентка В., 57 лет, руководитель подразделения крупного банка, поступила в кардиологическое отделение с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, усиливающуюся в положении лежа, отёки нижних конечностей, ощущение сердцебиения, «перебоев» в работе сердца, сжимающие боли за грудиной без иррадиации продолжительностью до 30 мин., возникающие как при нагрузке, так и в покое, проходящие самостоятельно, слабость, отсутствие аппетита.

Вышеописанные симптомы появились впервые в последние 2 недели с быстрым прогрессированием. К врачу не обращалась. Со слов пациентки, подобное состояние — впервые. В анамнезе гипертоническая болезнь (ГБ) в течение 7 лет с повышением АД до 170/100 мм рт. ст., регулярно не лечится, иногда принимает капотен.

Вредные привычки отрицает.

На основании результатов проведенного обследования был выставлен диагноз: ИБС: микроциркуляторная стенокардия. Пароксизмальная фибрилляция предсердий. Политопная желудочковая экстрасистолия. СНсФВ IIIФК (ХСН IIБ). Гипертоническая болезнь, корригированная. Риск IV.

Вместе с тем, причина СН оставалась неясной: наличие нестойкой артериальной гипертензии, отсутствие гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий по данным коронароангиографии, исключение иной патологии сердца не могли объяснить её тяжесть при поступлении. Больная была выписана в удовлетворительном состоянии, ФК ХСН II с рекомендациями постоянного приема иАПФ, бета-блокаторов, антагонистов альдостерона, статинов. В дальнейшем чувствовала себя хорошо, вела активный образ жизни. Лекарственные препараты не принимала, приступов аритмии не отмечала.

Через 1 год вновь была госпитализирована в экстренном порядке в связи с декомпенсацией сердечной недостаточности. По-прежнему генез тяжёлой сердечной недостаточности с длительной ремиссией был неясен, однако присоединение неврологической симптоматики (симметричная полинейропатия в осутствии сахарного диабета и других причин её возникновения) и некоторые особенности поведения больной позволили заподозрить хроническое злоупотребление алкоголем, которое пациентка категорически отрицала. После беседы с мужем выяснилось, что больная в течение 20 лет злоупотребляет алкоголем (ежедневно выпивала 300-500 мл коньяка), госпитализации по поводу выраженной сердечной недостаточности были обусловлены тяжёлыми алкогольными эксцессами (запои).

Традиционное лечение ХСН в сочетании с дезинтоксикацией, препаратами калия, магния, витаминами группы В вновь достаточно быстро привели к уменьшению признаков декомпенсации. От консультации нарколога и психиатра категорически отказалась, была выписана домой в удовлетворительном состоянии с рекомендациями полностью отказаться от приёма алкоголя.

На этом обзор завершен. До новых встреч.