Терапия: обзор отечественных публикаций. Ноябрь-2023

Приветствуем всех коллег в нашем блоге. Ознакомьтесь пожалуйста с небольшим обзором публикаций отечественных авторов за последние месяцы.

1. Сравнительный анализ оценки риска фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий с использованием SCORE/SCORE2 у пациентов на амбулаторном этапе (Лагутина С.Н., Пашкова А.А., Добрынина И.С. и др.)

Цель исследования: анализ оценки риска сердечно-сосудистых событий с использованием обновленного алгоритма SCORE2 в сравнении со шкалой SCORE.

Дизайн: сравнительное исследование.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ 140 электронных медицинских карт амбулаторных пациентов. Критериями включения в исследование являлись: возраст респондентов старше 40 лет, отсутствие сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2 типа. У пациентов анализировались следующие данные: показатели артериального давления, уровни общего холестерина и холестерина, не связанного с липопротеинами высокой плотности, на основании которых рассчитывался риск сердечно-сосудистых событий по шкалам SCORE и SCORE2, для пожилых людей — SCORE2-OP. Производилась сравнительная оценка результатов.

Результаты. Выявлены статистически значимые различия между показателями, полученными при оценке сердечно-сосудистых событий по SCORE (Ме_{мужчины} = 9,5 балла, Ме_{женщины} = 3 балла, р < 0,001) и SCORE2 (Ме_{мужчины} = 22 балла, Ме_{женщины}= 18 баллов, p = 0,049) в возрастной группе от 50 до 70 лет. Было установлено, что у большинства пациентов определяется умеренный риск развития сердечно-сосудистых осложнений по шкале SCORE, а в соответствии с обновленным алгоритмом SCORE2 — очень высокий.

Заключение. Сравнение оценки показателей 10-летнего риска сердечно-сосудистых осложнений, рассчитанного по SCORE и новому алгоритму SCORE2, выявило существенные различия между ними. У всех пациентов, имеющих высокий риск сердечно-сосудистых событий по шкале SCORE, был определен очень высокий риск по опроснику SCORE2, что абсолютно увеличивает риск развития осложнений. Существенно более высокие значения по SCORE2, SCORE2-OP могут быть ассоциированы с такими параметрами, как уровень артериального давления и показатели липидного спектра.

2. Распространенность миокардита и его вклад в течение заболевания у пациентов с синдромом первичной гипертрофии миокарда (Лутохина Ю.А., Благова О.В., Коган Е.А. и др.)

Цель. Оценить частоту миокардита у пациентов с синдромом первичной гипертрофии миокарда и изучить его вклад в течение заболевания.

Материал и методы. В исследование вошли 100 пациентов с первичной гипертрофией миокарда левого желудочка, 52 мужчины и 48 женщин, средний возраст 51,5±15,7 лет, срок наблюдения 10,4 [2,1; 36,1] мес. Всем пациентам выполнены: электрокардиография, суточное мониторирование электрокардиограммы, эхокардиография, а также ДНК-диагностика (n=96), морфологическое исследование миокарда (n=29), магнитно-резонансная томография сердца (n=31), мультиспиральная компьютерная томография сердца (n=26), определение титров антикардиальных антител (n=43), количественное определение свободных лёгких цепей иммуноглобулинов в сыворотке крови и в моче методом иммунофиксации (n=10); сцинтиграфия миокарда с 99mT c пирофосфатом (n=5); биопсия слизистой прямой кишки и/или подкожной жировой клетчатки на амилоид (n=9).

Результаты. У 68% была диагностирована истинная (саркомерная) гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП), у 16% — амилоидоз с поражением сердца, у 10% — болезни накопления, у 3% — нейромышечные заболевания, у 2% гипертрофия миокарда сочеталась с выраженной рестрикцией (смешанный фенотип), а у 1% — синдром LEOPARD. Сопутствующий миокардит диагностирован у 30% больных. При ГКМП миокардит выявлен в 31% случаев, у этих пациентов были достоверно выше функциональный класс сердечной недостаточности (хроническая сердечная недостаточность, 3 [2; 3] vs 2 [1; 3], p=0,026) и смертность (33,3% vs 6,4%, р=0,01). При амилоидозе частота ми[1]кардита составила 31,3%, у этих пациентов достоверно чаще наблюдалась желудочковая тахикардия: 80,0% vs 18,2%, р=0,036. Частота сопутствующего миокардита в подгруппе болезней накопления составила 30%: у 2 пациентов с болезнью Фабри и у 1 пациентки с болезнью Данона. Из трех пациентов с нейромышечными заболеваниями миокардит был диагностирован у 1, а в подгруппах с рестриктивным фенотипом и синдромом LEOPARD случаев миокардита зафиксировано не было. Лечение миокардита позволяло стабилизировать состояние пациентов.

Заключение. Наличие сопутствующего миокардита приводило к прогрессированию сердечной недостаточности, усугублению желудочковых нарушений ритма и как следствие увеличению риска внезапной сердечной-смерти, а также повышало вероятность летального исхода. Необходимо активно диагностировать и лечить миокардит у пациентов с синдромом первичной гипертрофии миокарда и в состоянии декомпенсации.

3. Антигипертензивная терапия и приверженность к лечению у пациентов с неконтролируемой артериальной гипертонией (Солнцева Т.Д., Сивакова О.А., Аксёнова А.В., Чазова И.Е.)

Цель. Оценить особенности антигипертензивной терапии (АГТ) и приверженность к проводимому лечению у пациентов с неконтролируемым течением артериальной гипертонии (АГ).

Материал и методы. Включено 297 пациентов, госпитализированных в НМИЦ кардиологии им. ак. Е. И. Чазова в период с сентября 2019 года по март 2022 года. Среди них 149 отнесены в группу 1 – подъём уровня АД >140/90 мм рт. ст. один и более раз в неделю на фоне АГТ с клиническими проявлениями, и 148 – в группу 2 – подъём уровня АД >140/90 мм рт. ст. реже, чем 1 раз в неделю на фоне АГТ с клиническими проявлениями. Оценка АГТ и приверженность к лечению проводились при выписке из стационара и через 12 месяцев.

Результаты. Исходно количество антигипертензивных препаратов (АГП) больше у пациентов в группе 1 в сравнении с группой 2 (p<0,001). Кратность приёма АГТ исходно и через 12 месяцев больше в первой группе (p><0,001). Через 12 месяцев количество АГП в группе 1 уменьшается, в группе 2 остается прежним. При сравнении отдельных классов АГП в группе 1 все классы АГП назначались чаще (кроме ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (p><0,05)). Через 12 месяцев отмечен более низкий уровень приверженности лечению у пациентов группы 1 в сравнении с группой 2 (6 [5-8] баллов против 8 [6-9] баллов) (p><0,001), что отражено в снижении приема отдельных классов АГТ. Заключение. Неконтролируемая АГ с частыми подъёмами уровня АД представляет собой одну из тяжелых форм АГ, требующей назначения большего количества АГП и более тщательного контроля приверженности.><0,001). Через 12 месяцев количество АГП в группе 1 уменьшается, в группе 2 остается прежним. При сравнении отдельных классов АГП в группе 1 все классы АГП назначались чаще (кроме ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (р<0,05)). Через 12 месяцев отмечен более низкий уровень приверженности лечению у пациентов группы 1 в сравнении с группой 2 (6 [5-8] баллов против 8 [6-9] баллов) (р<0,001), что отражено в снижении приема отдельных классов АГТ.

Заключение. Неконтролируемая АГ с частыми подъёмами уровня АД представляет собой одну из тяжелых форм АГ, требующей назначения большего количества АГП и более тщательного контроля приверженности.

4. Клинический случай тяжелого течения псевдомембранозного колита в практике интерниста (Хайло Н.В., Целуйко О.В., Калмыкова Д.А. и др.)

Введение. Актуальность проблемы антибиотик-ассоциированной диареи, вызванной токсин-продуцирующим штаммом Clostridium difficile, в настоящее время определяется широким, а порой бесконтрольным и нерациональным применение антибиотиков в сочетании с возрастными особенностями пациента, развитием иммуносупрессивных состояний на фоне приёма кортикостероидов и других иммуносупрессантов, длительное нахождение в отделениях реанимации и интенсивной терапии, а также коморбидным фоном больных.

Основная часть. Пациентка, 63 года, в экстренном порядке была госпитализирована в терапевтическое отделение с жалобами на жидкий стул до 8 раз в сутки периодически с примесями слизи, боли в животе спастического характера в правой и левой подвздошных областях, вздутие живота, выраженную общую слабость, снижение веса, повышение температуры тела до 38°C.

Из медицинской документации: в феврале 2021 г. находилась на лечении в моноинфекционном госпитале с диагнозом «Коронавирусная инфекция (COVID-19), лабораторно подтверждённая, тяжёлой степени тяжести, осложнённая двусторонней полисегментарной интерстициальной пневмонией». Пациентке проводился курс лечения согласно принятым клиническим рекомендациям: системные глюкокортикостероиды (дексаметазон), противовирусное лечение, а также антибактериальная терапия (цефтриаксон, левофлоксацин).

При поступлении и объективном исследовании пациентки обращали на себя внимание дефицит массы тела (ИМТ 17 кг/м²), гиподинамия, некоторая заторможенность, кожные покровы субиктеричные, сухие, тургор снижен, пастозность голеностопных суставов, температура тела 37,8°C. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии и по ходу кишечника, урчание при пальпации. Язык сухой, обложен белым налетом. Стул жидкий до 8 раз в день от 300 мл до 700 мл.

На основании клинической картины, динамики объективного состояния пациентки и результатов лабораторно-инструментальных исследований был установлен заключительный клинический диагноз: «Псевдомембранозный колит, антибиотик-ассоциированный, высокой степени активности. Осложнения: Асцит. Двусторонний гидроторакс. Синдром избыточного бактериального роста. Анемия II ст., хронического заболевания. Гипоальбуминемия. Дефицит массы тела (ИМТ 17 кг/ м²».

Проводилось лечение: метронидазол, ванкомицин, флуконазол, месалазин, метилпреднизолон, рифаксимин и др. На фоне проводимой терапии наблюдалось улучшение состояния, и пациентка была выписана на 21 день госпитализации на амбулаторное лечение.

Заключение. В представленном клиническом случае авторы обращают внимание клиницистов (терапевтов, гастроэнтерологов, хирургов, врачей общей практики) на проблему антибиотик-ассоциированной диареи, вызванной нерациональным использованием антибактериальных препаратов. Описаны трудности диагностики и ведения пациентов с антибиотик-ассоциированной формой псевдомембранозного колита. Спустя неделю после выписки самочувствие пациентки резко ухудшилось, была экстренно прооперирована по поводу диффузного серозно-фибринозного перитонита, перекрута пряди большого сальника. Вновь получала антибактериальную терапию. после этого самочувствие неоднократно ухудшалось, появлялся жидкий стул, боли в подвздошной области.

Это была последняя статья сегодняшнего обзора. До новых встреч.