Терапия: обзор отечественных публикаций. Март

Приветствую всех коллег в нашем блоге. Сегодня вашему вниманию предлагается небольшой обзор отечественных публикаций за последние месяцы.

Начнем, по традиции, с новостей COVID-19.

1. Поражение почек при инфекции COVID-19 (Выхристенко Л.Р., Счастливенко А.И., Бондарева Л.И., Сидоренко Е.В., Музыка О.Г.).

Авторы первой статьи обобщили и сопоставили опубликованные данные по патогенезу, клиническим проявлениям, лечению и реабилитации повреждений почек, вызванных инфекцией SARS-CoV-2¹. По их мнению, повреждение почек может возникать в результате вовлечения вируса SARS-CoV-2 в ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС), при развитии цитокинового шторма, ишемии, цепной легочно-почечной патогенетической реакции, гиперкоагуляции, рабдомиолиза.

По результатам обзора литературы авторы установили, что поражение почек наблюдается при тяжелом течении COVID-19 в 25-50% случаев и проявляется протеинурией и гематурией, канальцевой дисфункцией, примерно в 15% случаев развивается острое повреждение почек (ОПП). Пациенты с возникшей ОПП, с хронической болезнью почек (ХБП), по их мнению, являются группой высокой летальности при развитии у них инфекции COVID-19.

При повреждении почек, вызванном SARS-CoV-2, авторы рекомендуют использовать общие принципы лечения - симптоматическую и заместительную почечную терапию, а также осуществлять контроль назначения нефротоксических лекарственных средств. Они также отмечают необходимость определения тактики диспансерного наблюдения пациентов с поражением почек COVID-19 (хроническая болезнь почек, острое повреждение почек или заместительная почечная терапия).

В заключении исследователи резюмируют, что у пациентов с инфекцией SARS-CoV-2 распространенность повреждения почек высока и обычно приводит к плохому прогнозу, что повышает значимость нефропротекции.

2. Ревматические осложнения COVID-19 инфекции (системная красная волчанка и волчаночноподобный синдром) (литературный обзор) (Айткулова Г.М., Кошербай Е.А.).

Авторы следующей статьи обращаются к проблеме развития аутоиммунных заболевании впоследствии COVID-19². Они напоминают, что после проникновения в респираторные эпителиальные клетки SARS-CoV-2 - вызывает у некоторых пациентов тяжелое воспалительное состояние, известное как «цитокиновый шторм», при котором наблюдается большой выброс различных провоспалительных цитокинов. Это состояние имеет сходство с аутоиммунными заболеваниями. Дополнительно присутствует тяжелая лимфопения, и в некоторых случаях, потребление комплемент развитие аутоантител. Далее они описывают гипотезу развития аутоиммунных заболеваний после COVID-19 на основе последствий временной иммуносупрессии (как врожденного, так и приобретенного иммунитета), при которой теряется самотолерантность, несоответствующей формы восстановления иммунитета, а также активации аберрантного врожденного и приобретенного иммунного ответа в результате цитокинового шторма.

В статье также описаны клинические случаи развития системной красной волчанки и волчаночноподобного синдрома у пациентов с COVID-19 с их обсуждением.

3. Новые алгоритмы диагностики сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса левого желудочка у пациентов с артериальной гипертензией и ожирением (Васюк Ю.А., Шупенина Е.Ю., Намазова Г.А., Дубровская Т.И.).

От проблем новой коронавирусной инфекции перейдем к не менее актуальной проблеме – диагностики сердечной недостаточности у пациентов с коморбидными заболеваниями. Авторы следующей статьи отмечают, что сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса левого желудочка (СНсФВ) представляет собой сложный клинический синдром, ассоциированный с частыми госпитализациями, высоким уровнем смертности, отсутствием доказанной эффективной терапии³. Данная форма сердечной недостаточности часто сопровождается коморбидными состояниями, затрудняющими диагностику основного заболевания. По мнению авторов, разработанный в 2016 г алгоритм не учитывает гетерогенность пациентов и особенности течения СНсФВ. Они указывают, что в последнее время появляются новые алгоритмы диагностики (H2FPEF, HFA-PEFF) и биомаркеры, позволяющие выявлять СНсФВ на ранней стадии с учетом патогенетических механизмов развития, что может способствовать появлению новых эффективных методов лечения.

На основании проведенного анализа литературных данных исследователи описывают следующий алгоритм диагностики сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса левого желудочка у пациентов с артериальной гипертензией и ожирением:

Первый шаг – включает анализ данных анамнеза, симптомов и клинических проявлений у всех пациентов с признаками СН. На этом этапе авторы рекомендуют проводить электрокардиографию, стандартную ЭхоКГ, общий и биохимический анализ крови для исключения других заболеваний и оценки фракции выброса левого желудочка. Для исключения ИБС и оценки толерантности к физической нагрузке на первом этапе возможно проведение нагрузочной пробы и 6-минутного теста ходьбы.

На втором этапе авторами рекомендовано более полное ЭхоКГ исследование и анализ натрийуретических пептидов, если они не были определены ранее. Для более точной диагностики СНсФВ авторы алгоритма предлагают выявлять большие и малые критерии, которые были определены в зависимости от их чувствительности и специфичности.

На третьем этапе рекомендуется проведение диастолического стресс-теста или инвазивной оценки гемодинамики. Наибольшую диагностическую ценность, по мнению авторов, имеют следующие показатели: E/e´ ≥15, TR >3,4 м/с.

Четвертый шаг алгоритма направлен на определение этиологии СНсФВ. По мнению авторов, тщательный анализ данных нагрузочного теста, в частности выявление гипертонической реакции или хронотропной недостаточности, позволяет не только подтвердить диагноз СН, но и определить особенности течения данного заболевания, а также выбрать наиболее эффективную терапию

В качестве новых биомаркеров, позволяющих диагностировать СНсФВ на ранней стадии и учитывающих возможные патогенетические механизмы развития заболевания авторы предлагают рассмотреть растворимый ингибитор туморогенности (sST2), циркулирующие микроРНК/miRNA и галектин-3. Кроме того, они отмечают, что в последнее время появляется все больше данных о преимуществах определения нескольких биомаркеров одномоментно, т.е. о так называемом мультибиомаркерном анализе, позволяющем более точно диагностировать СНсФВ, с учетом патогенетических особенностей заболевания. При этом в число анализируемых факторов они предлагают включать провоспалительные цитокины, такие как ростовой фактор дифференцировки 15, рецепторы к фактору некроза опухоли 1, фактор роста эндотелия сосудов А, интерлейкины 6 и 8, которые достоверно коррелируют со степенью тяжести СН и имеют доказанное прогностическое значение, что подтверждает воспалительную теорию развития заболевания.

4. Давиташвили С.А., Небиеридзе Д.В., Ахмеджанов Н.М., Лишута А.С., Сафарян А.С. Оптимизация алгоритма терапии статинами в амбулаторной практике: приверженность и экономические преимущества.

Последняя в сегодняшнем обзоре статья посвящена проблеме оптимизации терапии статинами в амбулаторной практике⁴. Авторы отмечают, что высокая распространенность нарушений липидного обмена и их вклад в развитие сердечно-сосудистых осложнений требуют поиска оптимизации их фармакотерапии в клинической практике.

Целью исследования стало изучение приверженности рекомендованному лечению, дополнительные клинические и экономические преимущества безтитрационной схемы применения статинов.

В нерандомизированное исследование были включены 300 амбулаторных пациентов высокого или очень высокого риска с гиперхолестеринемией, имеющих показания для лечения статинами с целью первичной или вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Пациенты разделены на 2 группы: в группе 1 назначение статинов проводилось по титрационной схеме, применяемой в настоящее время, в соответствии с существующими рекомендациями (группа 1А [n=50] – первичная профилактика ССЗ; группа 1Б [n=100] – вторичная профилактика ССЗ). Группа 2 получала статины по безтитрационной схеме в фиксированных дозах (группа 2А [n=50] – первичная профилактика ССЗ; группа 2Б [n=100] – вторичная профилактика ССЗ). Пациентам назначались препараты аторвастатина (10-80 мг/сут) или розувастатина (10-40 мг/сут). Пациенты группы 1 имели визиты к врачу через 1, 3, 6 и 12 мес от начала применения статинов, пациенты группы 2 – через 3 и 12 мес. Оценивалась приверженность лечению, влияние на суррогатные и жесткие конечные точки, а также экономическая эффективность двух режимов статинотерапии.

Результаты. В группе 2 целевые уровни холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) через 12 мес достигнуты у 56,4% пациентов против 53,4% в группе 1. Средний уровень ХС ЛПНП снизился на 1,84±0,44 ммоль/л в группе 2 против снижения на 1,61±0,47 ммоль/л в группе 1. Развитие комбинированой конечной точки отмечено в 5,3% случаев в группе 2 против 12,3% в группе 1. Коэффициент эффективности затрат при снижении в течение года у одного пациента уровня ХС ЛПНП на 1 ммоль/л составил 9658,72 руб в группе 2 против 8341,73 руб в группе 1. Увеличение ежегодных затрат во 2 группе по сравнению с группой 1 на одного пациента на 75,76 руб позволило снизить относительный риск развития комбинированной конечной точки на 1% в год.

Заключение. Использование безтитрационной схемы назначения статинов позволило не только более эффективно по сравнению с традиционной схемой статинотерапии контролировать уровень ХС ЛПНП, но и получить экономические преимущества у пациентов высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска.

На этом обзор завершен. До новых встреч.