Терапия: обзор отечественных публикаций. Июнь

Здравствуйте, уважаемые коллеги. Сегодня вашему вниманию предлагается обзор отечественных публикаций за последние месяцы.

1. Прямые оральные антикоагулянты в профилактике инсульта и других сердечно-сосудистых исходов у пациентов в возрасте 80 лет и старше с фибрилляцией предсердий (Моисеев С.В.).

Автор первой публикации обратил внимание на проблему профилактики инсульта у пациентов старческого возраста с фибрилляцией предсердий. Ее актуальность определяется, прежде всего, увеличивающейся долей лиц данной возрастной группы в структуре населения России, Кроме того, по крайней мере у каждого десятого человека, достигшего 80-летнего возраста, наблюдается фибрилляция предсердий (ФП). Автор также отмечает, что лечение нарушений ритма у пациентов старческого возраста представляет трудности, учитывая высокую частоту сопутствующих заболеваний, в том числе когнитивных расстройств, возможные изменения фармакокинетики лекарственных средств на фоне нарушений функции почек, полипрагмазию, повышающую риск взаимодействия лекарств. У гериатрических пациентов с ФП увеличивается риск развития ишемического инсульта и других сердечно-сосудистых исходов, в том числе инфаркта миокарда, для профилактики которых необходимо применять антикоагулянты.

На основании проведенного анализа литературы автор пришел к заключению, что результаты рандомизированных контролируемых исследований и проспективных и ретроспективных наблюдательных исследований, проводившихся в обычной клинической практике, свидетельствуют о том, что прямые оральные антикоагулянты у пациентов в возрасте 80 лет с ФП по крайней мере не уступают антагонистам витамина К по эффективности в профилактике ишемического инсульта, но реже вызывают жизнеугрожающие кровотечения, прежде всего внутримозговые. Их применение, особенно ривароксабана, который назначают один раз в день, позволяет также повысить приверженность к лечению у людей, достигших 80-летнего возраста.

2. Коморбидный пациент с фибрилляцией предсердий и сахарным диабетом: выбор оптимального режима антикоагулянтной терапии (Обрезан А.Г., Филиппов А.Е., Обрезан А.А.).

Проблеме выбора антикоагулянтной терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий посвящена и следующая публикация, однако ее авторы сосредоточили внимание на коморбидных больных с сахарным диабетом.

Во введении они отмечают, что фибрилляция предсердий (ФП) — часто встречающееся нарушение ритма у больных сахарным диабетом (СД) 2 типа (СД2). У пациентов с СД риск развития ФП выше, чем у людей без него. При ФП отмечается повышенный риск дизгликемии. Больные с ФП на фоне СД чаще страдают ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, сердечной недостаточностью, а инсульты на фоне ФП и СД протекают тяжелее. СД, в свою очередь, обусловливает развитие ангиопатий и кардиопатии. При сочетании ФП и СД2 отмечен более высокий риск как тромботических, так и геморрагических событий.

В статье обсуждаются механизмы взаимно отягощающего влияния СД2 и ФП, шкалы рисков тромботических и тромбоэмболических событий и кровотечений.

По мнению авторов, особое место в коррекции негативного прогноза у больных ФП занимает антикоагулянтная терапия. Многочисленные исследования и реальная киническая практика продемонстрировали эффективность антикоагулянтов в профилактике инсульта и иных коморбидных осложнений. Они считают, что для профилактики инсульта у пациентов с ФП предпочтительной является терапия не-витамин-К-зависимыми пероральными антикоагулянтами. Ссылаясь на данные литературы, они отмечают, что высокую эффективность (превосходство над варфарином) для предотвращения системной эмболии или инсульта у пациентов с ФП и СД имеет дабигатран в дозе 150 мг, а затем в порядке уменьшения сравнительного преимущества следуют апиксабан в смешанной дозировке 2,5/5 мг, дабигатран в дозе 110 мг и ривароксабан в дозе 20 мг.

3. Биомаркеры сердечной недостаточности: настоящее и будущее (Кожевникова М.В., Беленков Ю.Н.).

Авторы следующей статьи изучили возможности верификации сердечной недостаточности (СН) с помощью различных биомаркеров. Во введении они отмечают, что имеющиеся инструментальные диагностические методики и биомаркеры не всегда позволяют верифицировать СН, особенно это касается больных с сохранной фракцией выброса левого желудочка. Большие трудности возникают при прогнозировании развития хронической СН у пациентов с факторами риска.

В настоящее время для диагностики, прогнозирования и ведения пациентов с СН широко используются и внесены в клинические рекомендации по диагностике и лечению СН натрийуретические пептиды (НУП). Однако ограничения, связанные с влиянием многих факторов на уровень натрийуретических пептидов, неоднозначность пороговых значений и низкая информативность при сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса, по мнению авторов, диктуют необходимость дальнейшего поиска высокочувствительных и специфичных биомаркеров.

Новые биомаркеры, такие как ST2 и галектин-3, постепенно находят свое место в клинической практике и вошли в клинические рекомендации по ведению пациентов с сердечной недостаточностью Американского колледжа кардиологов. Кроме того, полезным инструментом для лучшего понимания фенотипических подгрупп при СН и возможным субстратом для идентификации новых биомаркеров может быт профиль метаболитов в плазме: кинуренина, диацилглицерола, лейцина, сфингозин-1-фосфата, сфингомиелина, ацилкарнитинов и др. Потенциально интересными биомаркерами, по мнению исследователей, могут быть такие нкРНК, как микроРНК, длинные некодирующие РНК (днРНК) и кольцевые РНК, циркулирующие в крови и других биологических жидкостях.

В заключении авторы признают, что омные технологии (геномика, транскриптомика, метаболомика и протеомика) только начинают развиваться и необходимо еще много воспроизводимых клинических наблюдений, чтобы перейти от экспериментальных исследований к клиническому применению. Однако потенциал этой области огромен не только для поиска новых биомаркеров, но и возможного прорыва в лечении сердечной недостаточности.

4. Эффективность виртуальных технологий в купировании болевых ощущений у пациентов с ревматоидным артритом (Елисеева Л.Н., Коробко С.Ю., Сидорова А.В., Малхасян И.Г.).

Авторы последней в сегодняшнем обзоре статьи оценили эффективность довольно оригинального подхода к снижению болевых ощущений у пациентов с кардиоревматологическими заболеваниями – виртуальных технологий.

Целью их исследования была оценка возможности и целесообразности использования виртуальных технологий для снижения интенсивности болевого синдрома у пациентов с ревматоидным артритом в реальной клинической практике.

Материалы и методы: в течение двух недель авторы наблюдали 48 женщин с верифицированным современными методами ревматоидным артритом в период стационарного лечения. Пациенты по принципу «случай-контроль» были разделены на две группы, из которых первая (28 человек) составила группу вмешательства, а вторая (20 человек) — контрольную. Анализировали выраженность болевых проявлений суставного синдрома, качество жизни, длительность боли в течение суток. Все пациенты получали сопоставимую стандартную базисную терапию. Пациентам I группы дополнительно проводили ежедневные 20-минутные занятия по методике «отвлечённого вовлечения» с использованием виртуальных игр через VR-очки (виртуальные очки).

Результаты: использование компьютерных игр с VR-очками привело у пациентов I группы к снижению выраженности болевого синдрома на 29,62% (против 18,97% в группе сравнения). У них на 3 дня раньше отмечалось значимое снижение интенсивных болевых ощущений, и к концу курса виртуальной терапии они фиксировали значительное (на 37,5%) сокращение продолжительности болевых ощущений в течение суток (при 26,0% эффекте в группе сравнения).

Заключение: применение методики «отвлечённого вовлечения» с использованием игр через VR-очков у пациентов с ревматоидным артритом является эффективным методом анальгетического немедикаментозного воздействия в комплексной терапии. Низкая стоимость и высокая анальгетическая эффективность метода позволила авторам рекомендовать его применение в стационарном этапе лечения пациентов с ревматоидным артритом. Вместе с тем ряд вопросов безопасности и эффективной длительности курсового применения виртуальных игр с целью уменьшения выраженности болевых синдромов требуют, по их мнению, дальнейшего изучения.

На этом обзор завершен. До новых встреч.