Терапия: обзор отечественных публикаций. Февраль-2023

Здравствуйте, уважаемые коллеги. Сегодня вашему вниманию предлагается небольшой обзор публикаций отечественных авторов за последние месяцы.

1. Клинические особенности постковидного периода. Результаты международного регистра "Анализ динамики коморбидных заболеваний у пациентов, перенесших инфицирование SARS-CoV-2 (АКТИВ SARS-CoV-2)" (12 месяцев наблюдения) (Арутюнов Г. П., Тарловская Е. И., Арутюнов А. Г. и др.)

Цель. Изучить особенности течения постковидного периода у пациентов, перенесших COronaVIrus Disease 2019 (COVID-19) в Евразийском регионе.

Материал и методы. Всего в регистр АКТИВ включено 9364 последовательно госпитализированных пациента. Начало набора пациентов в регистр АКТИВ 29.06.2020, завершение набора 30.03.2021, что соответствует 1-й и 2-й волне пандемии. Демографические, клинические, лабораторные данные, данные компьютерной томографии, клинического течения в больнице и осложнений COVID-19 были извлечены из электронных медицинских карт с использованием стандартной формы для сбора данных. Дизайн регистра предполагал для изучения особенностей течения постковидного периода проведение контрольных телефонных опросов с помощью стандартной карты через 3, 6, 12 мес.

Результаты. По данным регистра АКТИВ у 63% пациентов, перенесших COVID-19, длительно сохраняются беспокоящие их симптомы (до 1 года), которые являются вновь возникшими или следствием ухудшения уже имевшихся симптомов. После выписки из стационара пациенты, перенесшие COVID-19, обращались за внеплановой медицинской помощью в течение первых 3 мес. — 79,8% пациентов, за 4-6 мес. — 79,1%, за 7-12 мес. — 64,8%. Частота повторных госпитализаций среди выписанных пациентов в первые 3 мес. составила 11,8%, за 4-6 мес. — 10,9%, за 7-12 мес. — 10,1%.

Наиболее частыми причинами обращения за внеплановой помощью в первые 3 мес. были: неконтролируемая артериальная гипертензия, декомпенсация сахарного диабета 2 типа, дестабилизация ишемической болезни сердца, заболевания желудочно-кишечного тракта, приступы фибрилляции предсердий, обострение бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких, декомпенсация хронической сердечной недостаточности (ХСН).

Летальность пациентов с СOVID-19 после выписки из стационара за 12 мес. составила 3,08%. Многофакторный анализ показал, что независимыми факторами риска летального исхода являются возраст (прямая связь), уровень гемоглобина (обратная связь), сатурация крови кислородом (обратная связь) и уровень аспартатаминотрансферазы (прямая связь), а также ХСН III-IV функционального класса, инсульт в анамнезе, онкологическое заболевание, острое почечное повреждение во время госпитализации пациента. На основании выявленных факторов риска построена номограмма, позволяющая определить риск летального исхода в течение 3 мес. после выписки пациента, перенесшего COVID-19, из стационара.

Заключение. Согласно данным регистра АКТИВ окончание острого периода COVID-19 не означает полноценного выздоровления пациентов, перенесших эту инфекцию.

2. Клиническая эффективность способа выявления пациентов с высоким риском атеросклероза сонных артерий при ревматоидном артрите (Елисеева Л.Н., Отарова Ж.З., Ждамарова О.И., Давыдова А.Ф.)

Цель: определить эффективность расчётного метода выявления лиц с высоким риском атеросклеротического поражения сонных артерий при ревматоидном артрите с использованием общедоступных клинических обследований.

Материалы и методы: обследовано 74 пациента (77% женщин и 23% мужчин) с РА, проходивших стационарное лечение. Средний возраст — 54,1±9,1 года. Длительность РА от 1 года до 26 лет. У 85,1% диагностирована высокая степень активности болезни. Рентгенологически эрозивный артрит выявлен у 41 пациентов (55,4%). 83,7% (n=62) были серопозитивны по РФ, 81% — по АЦЦП (n=60). Все получали базисную противовоспалительную терапию. Системную глюкокортикоидную терапию получали 33,7%. Всем респондентам рассчитан сердечно-сосудистый риск по SCORE и mSCORE. Всем пациентам выполнено дуплексное сканирование БЦА для выявления атеросклероза.

Результаты: значимого повышения традиционных факторов кардиоваскулярных заболеваний среди пациентов не выявлено. При стратификации ССР по SCORE частота низкого риска составила 32,4%, умеренного — 59,5%, высокого — 5,4%, очень высокого — 2,7%. При использовании mSCORE низкий риск выявлен у 27%, умеренный — у 56,7%, высокий — у 13,5%, очень высокий — у 2,7%. АСБ в сонных артериях у пациентов, стратифицированных по SCORE на умеренный, высокий и очень высокий риск выявлены в 68%, у лиц с аналогичными рисками по mSCORE — в 66,7%. При сумме баллов 4 и более при использовании апробируемого способа АСБ обнаружены в 77,8%.

Чувствительность при обнаружении АСБ в сонных артериях при использовании SCORE составила 0,77, при mSCORE и апробируемого способа 0,81 и 0,95 соответственно. Специфичность — 0,47, 0,4 и 0,6 соответственно. Положительная предсказательная сила для SCORE — 0,68, mSCORE — 0,67, апробируемого способа — 0,77. Отрицательная предсказательная сила для SCORE — 0,58, mSCORE — 0,6, апробируемого способа — 0,9.

Заключение: исследование показало, что предложенный нами метод, использующий традиционные клинические маркеры, значимо повышает чувствительность, специфичность и отрицательную предсказательную силу расчетных методик выявления группы лиц с высоким риском атеросклеротического поражения экстракраниальных артерий на фоне ревматоидного артрита по сравнению с использованием параметров SCORE и mSCORE.

3. Современные подходы в диагностике диастолической дисфункции левого желудочка сердца (Рахчеев В.А., Мирзоев Н.Т., Пчельникова А.В. и др.)

Цель обзора: проанализировать и обобщить современные подходы в диагностике диастолической дисфункции левого желудочка сердца.

Основные положения. В настоящем обзоре отображены современные подходы и алгоритмы выявления диастолической дисфункции левого желудочка (ДД ЛЖ), основанные на применении актуальных на сегодняшний день визуализирующих методик, включающих спекл-трекинг эхокардиографию и магнитно-резонансную томографию сердца.

В частности, авторы отмечают, что ТТ-ЭхоКГ считается методом выбора неинвазивной оценки давления наполнения левого желудочка и диастолической функции. Изменения функциональных параметров ЛП появляются на самой ранней стадии развития ДД ЛЖ, ввиду чего speckle tracking echocardiography, по данным доступной литературы, является одним из эффективных методов для выявления патологических отклонений в области левого предсердия. Несколько исследований показали, что у больных с нормальной диастолической функцией, но имеющих факторы риска, предрасполагающих к развитию диастолической дисфункции, маркер LASr был наиболее чувствительным, подвергающимся ранним изменениям еще до проведения стандартной ТТ-ЭхоКГ диагностики.

Высокая разрешающая способность МРТ сердца в визуализации сердечной мышцы предоставляет дополнительную информацию к полученной в ходе проведения ТТ-ЭхоКГ, которая имеет преимущество в определении диастолической дисфункции в неясных случаях, в том числе у пациентов с сердечной недостаточностью. авторы также отмечают, что МРТ сердца обладает уникальной способностью в выявлении диффузного интерстициального фиброза, связанного с диастолической дисфункцией и жесткостью левого желудочка, с помощью параметрического картирования — количественное определение нативного T1 и внеклеточного объема (ECV). Однако, по их мнению, в настоящее время МРТ сердца является методом второй линии после ТТ-ЭхоКГ для визуализации диастолической функции, поскольку стоимость ее высока и она не распространенности повсеместна.

Заключение. Современные методы диагностики диастолической дисфункции с использованием спекл-трекинг и магнитно-резонансной томографии сердца показали высокую эффективность, что позволяет применять их в рутинной практике, в том числе у бессимптомных пациентов на ранних этапах. Однако на сегодняшний день данная проблема не является полностью решенной, в связи с чем для более полного понимания необходимы дальнейшие исследования, включающие большое количество участников, с проспективным и долгосрочным наблюдением.

4. Индекс массы тела – с позиции оценки состояния больных ишемической болезнью сердца (Нагаева Г.А., Журалиев М.Ж., Юлдошев Н.П. и др.)

Цель: сравнительный анализ клинико-лабораторных и ангиографических показателей у больных ИБС в зависимости от уровня индекса массы тела (ИМТ).

Материал и методы: обследован 71 больной ИБС. Всем проведены общеклинические лабораторно-функциональные исследования и коронароангиография со стентированием коронарных артерий. В зависимости от уровня ИМТ были выделены 2 группы больных: 1 гр. – 36 больных с ИМТ < 30 кг/м² и 2 гр. – 35 больных с ИМТ ≥ 30 кг/м².

Результаты: увеличение уровня ИМТ ассоциировалось с молодым возрастом и женским полом, но ме́ньшим количеством острых форм ИБС. Уровень ИМТ ≥ 30 кг/м2 характеризовался бóльшей коморбидностью, при этом из сопутствующих патологий чаще отмечались АГ; СД; заболевания ГДЗ (р<0,05); ХОБЛ и перенесённый в анамнезе Covid-19. Кроме того, среди больных с ИМТ ≥ 30 кг/м2 частота встречаемости сложных желудочковых нарушений ритма сердца была в 4 раза выше, чем у больных с ИМТ >< 30 кг/м². У больных с ИМТ ≥ 30 кг/м² среднее количество принимаемых в сутки медикаментов было на 0,8 меньше, чем в группе сравнения. Наиболее часто принимаемыми группами ЛП (помимо БАБ и АСК-препаратов) среди больных 2 группы оказались: АК; сартаны и гипогликемические ЛП, а среди больных 1 группы – иАПФ; статины; тиенопиридины и антиаритмики. 8,5% обследованных оказались не приверженными к медикаментозному лечению, при этом среди больных 1 группы – 13,9% и из 2 группы – 2,8% пациентов.

Повышение уровня ИМТ по данным ЭКГ характеризовалось увеличением ЧСС и бо́льшей предрасположенностью к желудочковой аритмии, а по данным ЭхоКГ – утолщением стенок ЛЖ и снижением его систолической функции. Ангиографически бóльшие значения ИМТ не явились критерием сложности сосудистых поражений. Тем не менее, длина атеросклеротического поражения у больных 2 группы была больше, чем у лиц в 1 группе (р>0,05). У больных с ИМТ ≥ 30 кг/м² сравнительно чаще регистрировались поражения дистальных сегментов основных венечных артерий, при этом в бассейне ПНА превалировал стеноз типа В (60,0%), а в бассейне ПКА – стенозы типа А (31,6%) и типа В (47,4%).

Заключение: в вопросах по оценке взаимосвязи избыточного веса с сердечно-сосудистой патологией еще много спорных моментов. Тем не менее, значимость показателя ИМТ имеет свои прерогативы в этом направлении, особенно в первичном звене здравоохранения при первом контакте с больным.

На этом обзор завершаю. До новых встреч.