Терапия: обзор отечественных публикаций. Февраль-2022

Здравствуйте, уважаемые коллеги. сегодня вашему вниманию предлагается небольшой обзор отечественных публикаций за последние месяцы.

Начнем с наиболее актуальной на сегодняшний день темы – коронавирусной инфекции.

1. Новая коронавирусная инфекция и гемодиализ: течение и предикторы неблагоприятного исхода (Зубкин М.Л., Ким И.Г., Фролова Н.Ф. и соавт.)

Авторы статьи отмечают, что в условиях пандемии COVID-19 пациенты с терминальной стадией хронической болезни почек (тХБП), получающие заместительную терапию гемодиализом (ГД), оказались в группе риска инфицирования SARS-CoV-2 в связи со спецификой лечения и иммунодефицитным состоянием, вызванным уремией.

Цель исследования: анализ особенностей течения, прогностически неблагоприятных факторов и исхода COVID-19 у ГД-пациентов во время второй волны пандемии.

Материалы и методы: ретроспективное исследование выполнено на материале наблюдений 325 гемодиализных больных, инфицированных SARS-CoV-2 в период с 1.09.20 по 31.12.20 г. Возраст больных составил 60,1±14,0 лет (М – 53,8%). Продолжительность лечения гемодиализом – 30,0 (9,5; 66,0) мес. За конечную точку принимали выписку пациента из стационара либо летальный исход.

Результаты: у 264 из 325 (81,2%) пациентов диагноз COVID-19 был подтвержден путем идентификации РНК SARS-CoV-2. По данным КТ органов грудной клетки у всех пациентов выявлены характерные признаки вирусной пневмонии, у 93 (28,6%) – тяжелая степень поражения легких. Летальность составила 15,1% (49 из 325 больных). У 79,7% больных причиной смерти был ОРДС. Сравнительный анализ показал, что больные с фатальным исходом (гр. 2) были старше по возрасту (69,2±10,6 лет), чем пациенты с благоприятным (гр. 1) течением болезни (58,5±13,9 лет), и отличались более высоким ИК (7,8±1,9 против 5,9±2,2, соответственно).

В гр. 2 чаще, чем в группе сравнения выявляли тяжелую пневмонию (КТ 3-4), что увеличивало и потребность в ИВЛ. SpO2 в гр. 2 и гр. 1 составила 65,2±10,1% и 92,1±6,4%, соответственно (p<0,001).

У умерших больных достоверно более выраженными были анемия, лейкоцитоз, тромбоцитопения и гипоальбуминемия, также как и показатели ГГТ, ЩФ, ферритина, СРБ, ЛДГ и Д-димера. В фатальной группе оказалась выше и доля больных с уровнем прокальцитонина более 2 нг/мл. В то же время, сравниваемые группы не различались по уровню лимфоцитопении и гиперфибриногенемии. При многофакторном анализе независимая негативная связь исхода COVID-19 была установлена только с высоким индексом коморбидности и потребностью в ИВЛ .

В группе больных с благоприятным исходом достоверно чаще, чем в группе умерших, применяли сочетанную терапию иммунобиологическими препаратами и дексаметазоном, в то время как частота «изолированного» их использования в сравниваемых группах была сопоставимой.

Выводы: COVID-19 у ГД-больных характеризуется тяжелым течением и высокой летальностью. Независимыми предикторами неблагоприятного исхода болезни оказались высокий индекс коморбидности и потребность в ИВЛ. Раннее применение иммунобиологических препаратов и дексамета- зона в сочетании с антикоагулянтами повышает эффективность лечения тяжелых форм инфекции SARS-CoV-2 у ГД-больных.

Продолжим тему болезней почек.

2. Значение современных методов диагностики в раннем выявлении гипертонической нефропатии (Осипова Е.В., Осипова Е.А., Мельникова Л.В.).

В обзоре проведен анализ современных критериев ранней диагностики поражения почек у больных артериальной гипертензией. На основании результатов многочисленных исследований обозначена роль маркеров нарушения фильтрационной и тубулоинтерстициальной функций почек и допплерографического исследования почечных артерий в диагностике гипертонической нефропатии. Авторы установили, что допплерографические маркеры, такие как RI и AT в почечных артериях, достоверно определяют изменения внутрипочечного кровотока, патогенетически связанные с поражением почек при артериальной гипертензии.

Проведен поиск взаимосвязей между лабораторными критериями поражения почек и показателями дуплексного сканирования почечных артерий при артериальной гипертензии. На основании анализа литературных данных авторы показали, что RI в почечных артериях достоверно коррелирует с уровнем цистатина С в сыворотке крови, а уровень цистатина С в сыворотке является значимой детерминантой почечного RI. Кроме того, они указывают на наличие взаимосвязи между RI и показателями функционального состояния почек у больных артериальной гипертензией с скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) 59- 30 мл/мин/1,73 м². RI имел обратную корреляцию с СКФ и прямую корреляцию с микроальбуминурией.

В конце статьи авторами сделан вывод о значимости выявления нарушений внутрипочечной гемодинамики в ранней диагностике гипертонической нефропатии.

Перейдем к обсуждению не теряющей своей актуальности проблемы ИБС.

3. Антропометрические индексы и их взаимосвязь с неблагоприятным прогнозом у пациентов с ишемической болезнью сердца и ожирением (Сваровская А.В., Трубачева О.А., Переверзев С.В., Гарганеева А.А.)

Цель. Оценить ассоциацию антропометрических индексов у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) и ожирением и изучить их предсказательную значимость в развитии неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.

Материал и методы. В исследование включено 229 пациентов с ИБС, медиана возраста составила 55±7,56 лет. В зависимости от наличия ожирения по критериям Всемирной организации здравоохранения (1999) пациенты были распределены на 2 группы. В 1 группу вошли 107 пациентов с ожирением, во 2 группу — без ожирения (n=122). Группы были сопоставимы по возрастному составу. Пациентам выполняли измерение окружности талии (ОТ) и окружности бедер (ОБ), вычисляли отношение ОТ/ОБ, рассчитывали индекс массы тела. Определяли показатели липидного спектра ферментативным колориметрическим методом.

В ходе исследования рассчитывали следующие индексы: индекс массы тела, индекс висцерального ожирения, индекс инсулинорезистентности, индекс формы тела (ИФТ), индекс триглицериды (ТГ)/глюкоза плазмы крови натощак, отношение ОТ/рост, индекс накопления продуктов липидов, соотношение ТГ/холестерина липопротеидов высокой плотности.

Результаты. За период наблюдения неблагоприятные сердечно-сосудистые события в 1 группе пациентов установлены у 37 (34,5%) пациентов, во 2 группе пациентов без ожирения частота комбинированной конечной точки составила 12,3%. С целью разработки модели для прогнозирования риска развития неблагоприятного течения ИБС у пациентов с ожирением провели логистический регрессионный анализ, который показал, что наиболее значимыми предикторами риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов оказались индекс ТГ/глюкоза и ИФТ.

Заключение. Таким образом, из всех рассмотренных антропометрических индексов только два обладают независимой информативностью, ассоциированной с ИБС — индекс ТГ/глюкоза и ИФТ. Полученные данные свидетельствуют о правомочности поиска новых показателей ожирения, которые бы обладали высокой предиктивной способностью и были достаточно просты и удобны в применении.

В последней статье сегодняшнего обзора обсуждаются современные возможности лечения системной красной волчанки.

4. Лечение пациентов с системной красной волчанкой без глюкокортикоидов – миф или реальность? (Соловьев С.К., Меснянкина А.А., Никишина Н.Ю. и др.)

Во введении авторы указывают, что глюкокортикоиды (ГК) в настоящее время остаются одним из важнейших компонентов терапии системной красной волчанки (СКВ). Однако длительное применение ГК неизбежно приводит к развитию необратимых повреждений органов. Доказано преимущество назначения генно-инженерных биологических препаратов, блокирующих ключевые звенья патогенеза СКВ, пациентам с высокой активностью заболевания и зависимостью от применения средних и высоких доз ГК.

Представлено три клинических наблюдения, в которых больным с активной СКВ проводилась терапия ритуксимабом и белимумабом без применения пероральных ГК.

У 2 из 3 больных отмечалось сочетание СКВ с синдромом Шёгрена хронического течения с преимущественно кожно-суставным синдромом, что обусловило назначение ритуксимаба. У этих пациенток отсутствовали тяжелые органные повреждения (волчаночный нефрит, васкулит, поражение центральной нервной системы). Адекватная анти-В-клеточная терапия позволила отказаться от назначения им пероральных ГК. У больной с волчаночным нефритом использовались низкие дозы ГК в момент инициации терапии генно-инженерных биологических препаратов, тем не менее позднее ГК были полностью отменены.

У всех 3 больных достигнута клиническая ремиссия, новых необратимых органных поражений и обострения заболевания не зарегистрировано. По мнению авторов, такая терапия обеспечила не только выраженный клинико-иммунологический эффект, но и возможность уменьшения пероральной дозы ГК и даже полного прекращения гормональной терапии, что согласуется с концепцией «Лечение до достижения цели» при СКВ. Кроме того, все пациентки находились под тщательным наблюдением ревматолога и обследовались раз в месяц. Достигнутую ремиссию у них удавалось поддерживать благодаря ежемесячным инфузиям белимумаба, которые проводились в клинике.

Анализ данных литературы и собственный опыт позволили авторам сделать несколько практических выводов:

1. Отмена ГК у больных СКВ является реальной и достижимой целью терапии, как и лечение без ГК.
2. Терапия генно-инженерными биологическими препаратами без использования ГК возможна при определенном субтипе СКВ без поражения жизненно важных органов.
3. Решение о снижении дозы ГК до минимальной с последующей их отменой или о полном отказе от применения ГК должно приниматься опытным ревматологом.
4. Нестандартное лечение СКВ требует тщательного наблюдения пациента, которое проводится 1 раз в месяц при высокой активности, 1 раз в 3 мес при ее снижении и 1 раз в 6 мес при достижении низкой активности или ремиссии заболевания.

На этом обзор завершаю. До новых встреч.