Терапия: обзор отечественных публикаций. Август-2022

Приветствуем всех коллег в нашем блоге. Сегодня предлагаем вам краткий обзор публикаций отечественных авторов за последние месяцы.

Начнем с наиболее актуальной на сегодняшний день темы – коронавируснсой инфекции.

1. Гетерогенность астенического синдрома у пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию (Крыжановский С.М., Шмырев В.И., Самушия М.А.)

Введение. Астения является одним из самых частых и стойких симптомов после перенесенной коронавирусной инфекции. Патофизиологические механизмы ее формирования и причины длительного персистирования до сих пор не ясны. Понимание гетерогенности астенического синдрома у пациентов после перенесенной коронавирусной инфекции должно способствовать точности диагностики и достижению эффективных методов лечения у данной категории пациентов.

Цель данного исследования – изучить структуру астенического синдрома у пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию.

Материалы и методы. Проведен post- hoc анализ базы данных неинтервенционного исследования астенического синдрома, диагностированного специалистами, у пациентов в условиях амбулаторного приема. Проанализированы данные 4154 пациентов, в сравнительный анализ вошли данные 3677 пациентов. Сбор данных осуществлялся с 01.02.2022 по 09.08.2022 на территории РФ, приняли участие 371 исследователь.

Астенический синдром оценивался по шкалам: визуальной аналоговой шкале астении (VAS-A), по шкале астении (Multidimensional Fatigue Inventory, MFI-20), тест «таблицы Шульте» (методика по А.Ю. Козыревой), госпитальная шкала депрессии и тревоги HADS.

Результаты. В популяции исследования 61.72% были пациенты женского пола. Средний возраст составил 49.62±13.70 (51.00, 18.00-75.00) лет. Пациенты имели высшее 53.32% или среднее 44.61% образование. 70.15% пациентов работали, вышли на пенсию- 20.46%. 968 (23.3%) пациентов перенесли Ковид, данные этих пациентов составили основную группу. Среднее время от момента выздоровления после коронавирусной инфекции до оценки по шкалам составило 15.7±8.2, 16.0 дней. Группу сравнения «без Ковида» составили данные 2 709 (65.21%) в которую вошли пациенты с астенией, отвечающим критериям МКБ-10: F06.6, G93.3, F48.0, Z73.0, R53.

При оценке шкал были получены результаты (представлены данные среднее ±СО - в группе «Ковид» против группы «без Ковида»: VAS-A 29.59±11.17 против 27.4 ±11.16, р <0.001. MFI – 20, баллы: общий балл 67.87±12.95 против 65.11±13.61, общая астения: 15.01±2.95 против 14.29±2.98, пониженная активность: 13.96±3.04 против 13.39±3.14, снижение мотивации: 11.86±3.11 против 11.59±3.19, физическая астения: 14.08±3.08 против 13.32±3.11, психическая астения 12.96±3.17 против 12.52±3.35. Все различия по субшкалам были достоверно значимыми (р <0.001).

Тест «таблицы Шульте»: эффективность работы: 53.43±33.21 против 57.56±46.80, p=0.252. Степень врабатываемости (ВР): 1.01±0.12 против 1.01±0.16, p=0.91. Психическая устойчивость (ПУ) 1.00±0.12 против 1.00±0.11, p=0.161. Госпитальная шкала HADS: депрессия – 5.39±1,85 против 5.37±1.95, р=0.536, тревога 4.89±2.13 против 5.05±2.17, р=0.042.

Обсуждение и выводы. Проведенный анализ показал, астенической синдром более выражен у пациентов после перенесенной инфекции по сравнению с пациентами, где астения связана с соматическим заболеванием или переутомлением. Структура астенического синдрома согласно подшкалам MFI-20 (общая астения, пониженная активность, снижение мотивации, физическая астения, психическая астения) не отличаются в группах, полученная достоверная разница между группами, была обусловлена за счет выраженности симптоматики у пациентов после коронавирусной инфекции нежели за счет доминирования какого – либо компонента астенического синдрома. Астения связана с соматическим заболеванием или переутомлением сопровождалась более высоким уровнем тревоги. Оценка устойчивости внимания, эффективности работы, степени врабатываемости, психической устойчивости не отличались между группами.

Полученные результаты позволяет рекомендовать на первом этапе стандартную курацию пациентов, с последующей корректировкой в зависимости от состояния пациента по результатам динамического наблюдения.

Перейдем к обсуждению других актуальных проблем терапии.

2. Боль, нестероидные противовоспалительные препараты и хроническая болезнь почек: непростые взаимоотношения (Ребров А.П.)

В статье представлены данные о частоте встречаемости болевого синдрома у пациентов с хронической болезнью почек разных стадий и о частоте применения пациентами нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) для купирования боли, изложены основные причины развития острой и хронической боли. Так, пациенты с почечной недостаточностью могут испытывать боль в результате нескольких состояний и патофизиологических механизмов. Остеодистрофия, остеоартрит, кальцифилаксия и периферическая невропатия могут развиваться как следствие прогрессирующего течения ХБП. Боль также связана с сопутствующими заболеваниями, такими как заболевание периферических сосудов, сердечнососудистые заболевания, диабетическая невропатия, остеопороз/остеопения и воспалительные/ иммунологические заболевания

В статье также представлены итоги обсуждения возможных рисков неблагоприятного влияния НПВП на состояние почек. В частности, авторы указывают, что высокие дозы НПВП являются причиной возникновения острого повреждения почек (ОПП), особенно у пожилых людей. Основная форма ОПП со стороны НПВП — гемодинамически опосредованная. Второй формой НПВП-индуцированного ОПП является острый интерстициальный нефрит, который может проявляться в виде нефротической протеинурии. Длительное применение НПВП может привести к хронической болезни почек (ХБП).

Между тем, нередко пациенты не знают о наличии у них ХБП и принимают НПВП самостоятельно, а врачи недооценивают состояние почек при назначении препаратов для купирования боли. По мнению авторов, при выявлении или наличии у пациентов ХБП необходимо проводить их обучение с обсуждением возможных негативных последствий приёма наиболее часто используемых в амбулаторной практике препаратов, включая НПВП, а также тактики купирования боли с минимальным риском ухудшения функции почек.

3. Алгоритм ведения пациентов с желудочковыми аритмиями, зарегистрированными в периоды бодрствования при мониторировании электрокардиограммы (Жабина Е.С., Тулинцева Т.Э., Трешкур Т.В.)

Цель. Изучить клинико-электрокардиографические характеристики нагрузочных аритмий и разработать алгоритм ведения пациентов с желудочковыми аритмиями (ЖА), индуцированными физической нагрузкой (ФН).

Материал и методы. За период с 2015 по 2019гг из базы данных пациентов, выполнивших холтеровское мониторирование, отобраны 203 пациента с распределением ЖА в периоды бодрствования, из них выбраны 167 человек, которым был выполнен тредмил-тест (ТТ) по стандартному протоколу (Bruce). Во время ТТ оценивались качественные и количественные характеристики ЖА. Дальнейшее обследование и лечение проводилось согласно предлагаемому алгоритму (рис. 1).

Результаты. У 80 пациентов (48% от всех выполнивших ТТ) независимо от наличия ЖА в претесте они носили нагрузочный характер — появлялись и/или прогрессировали при ФН. Эти пациенты были включены в настоящее исследование, причинно-следственную связь ЖА с каким-либо заболеванием у них предстояло выяснить. Следуя пунктам алгоритма, у 15 человек удалось верифицировать ишемическую болезнь сердца, у 25 — гипертоническую болезнь I-II стадий, у 21 — малые аномалии развития сердца. Из оставшихся 19 человек, у которых при первичном обследовании ассоциировать ЖА, индуцированные ФН, с каким-либо заболеванием не удалось, при проспективном наблюдении у 5 человек была диагностирована аритмогенная кардиомиопатия/дисплазия правого желудочка. У остальных 14 ЖА остаются “идиопатическими”.

Заключение. С помощью представленного алгоритма можно оптимально ускорить как поиск причин ЖА, индуцированных ФН, так и выбор персонифицированного лечения.

4. Клинически значимые лекарственные взаимодействия прямых пероральных антикоагулянтов: современное состояние вопроса (Гиляревский С.Р.)

Статья посвящена современным представлениям о роли лекарственных взаимодействий как фактора, влияющего на эффективность и безопасность применения прямых пероральных антикоагулянтов (ПОАК) в клинической практике.

Приводятся данные о лекарственных взаимодействиях апиксабана, ривароксабана и дабигатрана с препаратами, наиболее часто применяемыми у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Так, авторы приводят результаты крупного исследования, в котором было показано, что сопутствующее применение амиодарона, флуконазола, рифампицина или фенитоина сопровождалось статистически значимым увеличением риска развития тяжелых кровотечений, а сопутствующий прием эритромицина или кларитромицина сопровождался статистически значимо менее высокой частотой развития кровотечений. Не было отмечено изменений риска развития кровотечений при сопутствующем применении верапамила, дилтиазема, циклоспорина, кетоконазола, итраконазола, вориконазола, позаконазола или дронедарона.

В статье также рассматриваются лекарственные взаимодействия ПОАК в зависимости от сопутствующего приема препаратов, которые представляют собой ингибиторы или индукторы фермента CYP3A4 или P-гликопротеина, определяющих большую часть лекарственных ́ взаимодействий ПОАК. Обсуждаются результаты исследований, в которых лекарственные взаимодействия ПОАК оценивали по изменению таких показателей, как площадь под кривой концентрация-время (AUC) и максимальная или минимальная концентрация препаратов в крови.

Приведенные в статье данные могут быть полезны для учета лекарственных взаимодействий при лечении пациентов ПОАК в клинической практике, несмотря на отсутствие в настоящее время обоснованных правил коррекции доз в зависимости от большинства таких взаимодействий.

Авторы резюмируют, что коллегиальный подход к выбору терапии с участием клинического фармаколога для пациентов, имеющих наиболее высокую вероятность лекарственных взаимодействий (т.е. у женщин, п[1]жилых лиц, при сниженном индексе массы тела или нарушенной функции почек), позволит избежать назначения нерекомендуемых доз ПОАК и уменьшить отрицательные последствия таких взаимодействий.

На этом обзор завершаю. До новых встреч.