Сопоставление эффективности различных методов визуализации у пациентов с лонг-ковид

Глобальная пандемия COVID-19 продолжает вызывать значительную заболеваемость и смертность во всем мире. Однако, если на первых этапах ее развития исследователи уделяли основное внимание лечению острых проявлений заболевания, то с июня 2020 года фокус сместился на симптомы лонг-ковида. Данные ряда исследований показывают, что у многих пациентов с этим синдромом развиваются серьезные клинические осложнения, в связи с чем требуется организация динамичного наблюдения за ними для подтверждения полного разрешения симптомов. В статье британских коллег, опубликованной недавно в журнале World J Radiol, проводится сравнительный анализ эффективности различных методов визуализации для выявления симптомов лонг-ковида¹. Предлагаем вам, уважаемые коллеги, ознакомиться с кратким переводом этой статьи.

Во введении авторы отмечают, что рентгенография грудной клетки, компьютерная томография (КТ), ультразвуковое исследование легких (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) предоставляют дополнительную клиническую информацию о долгосрочных последствиях и осложнениях у пациентов с COVID-19. В проведенном ими обзоре литературы представлена обновленная информация об эффективности методов визуализации грудной клетки при наблюдении за выжившими после COVID-19 с лонг-ковидом.

Использование диагностических методов визуализации грудной клетки у пациентов с COVID-19

У пациентов с COVID-19 чаще всего применяется рентгенография и компьютерная томография грудной клетки, в то время как сведения об использовании МРТ в литературе весьма немногочисленны.

Между тем, на ранних стадиях COVID-19 рентгенография грудной клетки отличается низкой нечувствительностью, особенно в легких случаях. В то же время КТ более чувствительна к ранним изменениям в легких, прогрессированию заболевания и альтернативным диагнозам, включая острую сердечную недостаточность. Тем не менее, что касается важности рентгенографии грудной клетки или компьютерной томографии для диагностики вирусной пневмонии, ее эффективность широко варьирует в зависимости от культурных стандартов и рекомендаций органов здравоохранения. Например, в Китае пациентам рекомендуется обращаться к врачу на ранних стадиях заболевания, когда рентгенография грудной клетки имеет ограниченную клиническую ценность. Таким образом, в этой стране КТ оказалась более эффективным инструментом для выявления COVID-19. При этом в США пациентам рекомендуется оставаться дома до тех пор, пока у них не появятся серьезные симптомы, и поэтому, как и ожидалось, рентгенография грудной клетки, как правило, выявляет при первом визите к врачу серьезные изменения в легких.

В некоторых странах рентгенография грудной клетки предпочтительна для определенных групп пациентов из-за портативности оборудования. Обследование может быть выполнено в комнате инфицированного пациента, что снижает риск передачи SARS-CoV-2, который может возникнуть в результате транспортировки в больницу. Тем не менее, хотя рентгенография грудной клетки может быть полезна для оценки прогресса заболевания и выявления альтернативных диагнозов, многие больницы полагаются на результаты компьютерной томографии, когда необходимо принять важное клиническое решение, например, о выписке пациента из больницы или переводе его в отделение интенсивной терапии.

Как правило, выбор метода визуализации органов грудной клетки будет зависеть от имеющегося оборудования (рентгенография грудной клетки, компьютерная томография, МРТ или УЗИ), опыта медицинского персонала в пунктах оказания медицинской помощи, а окончательное решение будет основано на оценке связанных с этим рисков.

Рентгенография грудной клетки

Общими рентгенологическими признаками, которые были описаны у пациентов с COVID-19, являются поражения легких, связанные с воспалительными повреждениями, симптомом «матового стекла» (СМС), линейная консолидация очагов, симптом «булыжной мостовой». СМС остается основным структурным изменением, указывающим на COVID-19, при этом у большинства пациентов поражение легких носит двусторонний характер. Сочетание СМС и консолидации очагов обычно происходит на периферии легкого и оценивается от 0 до 4 баллов в зависимости от процента пораженного легкого. В исследовании Вонга и соавт. чувствительность рентгенологических методов в диагностике COVID-19 составила 62%, при этом у 9% пациентов были выявлены аномальные результаты КТ до подтверждения инфекции SARS-CoV-2 методом ОТ-ПЦР.

У большинства пациентов, переживших тяжелую форму COVID-19, наблюдается выраженная тенденция к развитию фиброзной ткани в легких после выздоровления. Однако, хотя рентгенологические методы является перспективным в диагностике COVID-19, эффективность их использования в качестве маркера восстановления легочной ткани у пациентов с лонг-ковидом остается неясной. Например, в исследовании, в котором оценивались 119 пациентов с COVID-19, Д'Круз с соавт. обнаружили, что результаты рентгенографии не коррелировали с аномальными результатами КТ или длительной функциональными нарушениями со стороны органов дыхания у инфицированных пациентов. В то же время, в другом исследовании, в котором приняли участие 134 пациента, было установлено, что результаты рентгенографии органов грудной клетки были независимым фактором риска ухудшения прогноза у пациентов с COVID-19. В свою очередь, Ляо с соавт. при анализе данных 172 пациентов, выживших после COVID-19, показали, что у 86% из них были аномальные результаты компьютерной томографии через три месяца после выписки. При этом изменение результатов рентгенографии было связано с продолжительностью выздоровления, и коррелировало с тяжестью COVID-19.

Авторы статьи, на основании данных анализа литературы, пришли к выводу, что как правило, эффективность рентгенографии органов грудной клетки в качестве прогностического маркера или для отслеживания регенерации легочной ткани у пациентов с лонг-ковидом остается неопределенной.

Компьютерная томография

Компьютерная томография (КТ) широко используется для диагностики COVID-19. В исследовании на материале 51 пациента сообщалось, что чувствительность компьютерной томографии при выявлении инфекции SARS-CoV-2 была выше (98%) по сравнению с ОТ-ПЦР (71%). В другом исследовании, в котором приняли участие 167 пациентов с высоким риском инфекции SARS-CoV-2, результаты компьютерной томографии грудной клетки, подтверждающие вирусную пневмонию, достоверно коррелировали с положительными результатами ОТ-ПЦР.

Как правило, у пациентов с COVID-19 результаты КТ грудной клетки аналогичны результатам рентгенографии. Однако, хотя чувствительность КТ высока при выявлении патологии легочной ткани, связанной с легочными инфекциями, специфичность для инфекции SARS-CoV-2 относительно низкая (25%-56%).

Тем не менее, из-за высокой чувствительности эталонным методом визуализации грудной клетки в период пандемии была именно компьютерная томография. Хотя этот метод исследования является дорогостоящим, оборудование для него – менее портативным и доступным, чем для рентгенографии, и требует хорошо обученных и опытных рентгенологов для стандартного обследования операции и интерпретации результатов, КТ широко используется в прогнозировании и последующем наблюдении за пациентами с COVID-19. В исследовании с участием 55 выживших после COVID-19, наблюдавшихся в течение трех месяцев после выписки, аномальные результаты компьютерной томографии были обнаружены у 71% пациентов. Другое исследование, в котором были получены КТ-снимки 70 выживших после COVID-19 при выписке, выявило неразрешившуюся патологию легочной ткани у 94% пациентов, в основном в виде остаточного СМС (60%). Табатабаи и соавт. изучили данные 52 пациентов, выживших после COVID-19, и сообщили об остаточных изменениях на КТ у 42% из них. Более того, эти результаты достоверно коррелировали с тяжестью заболевания.

Авторы резюмируют, что, как правило, компьютерная томография является эффективным и чувствительным инструментом при наблюдении за пациентами, выжившими после COVID-19. Кроме того, ее можно использовать для оценки эффективности проводимого лечения.

УЗИ легких (ЛУЗИ)

ЛУЗИ обеспечивает более быструю, безопасную и чувствительную оценку патологии легочной ткани по сравнению с рентгенографией и широко используется при мониторинге пациентов с COVID-19. ЛУЗИ также относительно более доступно из-за присущей ему портативности и возможности проводить исследование у постели больного, что делает его методом выбора, когда необходима своевременная оценка легочных осложнений, особенно у пациентов с COVID-19 с тяжелыми или нестабильными состояниями. Кроме того, способность определять изменения в поверхностных слоях легочной ткани по соотношению воздух : ткань (с использованием линий A и B) делает ЛУЗИ уникальным и чувствительным методом для оценки характера, топографии и площади очагов поражения легочной ткани.

В целом, на ЛУЗИ у пациентов с COVID-19 может быть обнаружено нерегулярное утолщение плевральной линии, гетерогенные линии В и уплотнения, плевральные выпоты и линии А в фазе восстановления. Сообщалось, что результаты ЛУЗИ достоверно коррелируют с проявлениями системного воспаления и тяжестью COVID-19, но не с выживаемостью.

При последующем наблюдении за выжившими после COVID-19 с длительно сохраняющимися симптомами применение ЛУЗИ показало многообещающие результаты. В серии наблюдений пациентов с лонг-ковид, проведенных Tung-Chen и соавт., результаты ЛУЗИ коррелировали с результатами КТ грудной клетки и точно оценивали разрешение остаточных изменений легочной ткани. Также сообщалось, что результаты ЛУЗИ, в частности частота B-линий, коррелирует с продолжительностью симптомов COVID-19. Кроме того, ЛУЗИ был успешно использовано при оценке прогрессирования COVID-19 у 35-летнего выжившего в течение трех недель в домашних условиях. Это подчеркивает как чувствительность, так и доступность ЛУЗИ для оценки как краткосрочных, так и долгосрочных последствий инфекции SARS - CoV-2.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ часто используется для оценки поражения сердца у пациентов, выживших после COVID-19. Хуан с соавт. провели исследование на пациентах, которые сообщили о сердечных симптомах во время госпитализации по поводу COVID-19, чтобы оценить, сохранялись ли признаки поражения сердца после выздоровления пациентов от COVID-19. Это исследование показало, что у 58% выздоровевших пациентов были аномальные результаты МРТ, включая отек миокарда (54%) и позднее повышение уровня гадолиния (31%). Кроме того, у части пациентов были выявлены фиброз и нарушение функции правого желудочка. В другом исследовании, проведенном Puntmann и соавт., независимо от ранее существовавших сопутствующих заболеваний, тяжести и общего течения острого заболевания, у 78% пациентов было выявлено поражении сердца, и примерно в 60% случаев – продолжающееся воспаление миокарда. Между тем, как известно, поражение сердца у пациентов, выживших после COVID-19, является распространенным явлением и может повлиять на общий прогноз.

Авторы резюмируют, что МРТ эффективна для выявления поражения сердца у пациентов и обеспечивает целостную диагностическую оценку остаточных симптомов у выживших после COVID-19. Однако, необходимы дальнейшие исследования для изучения долгосрочных последствий со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем у пациентов с лонг-ковидом.

В конце статьи авторы делают общий вывод: КТ остается наиболее часто используемым методом обследования пациентов с лонг-ковидом из-за его чувствительности, в то время как ЛУЗИ отдается предпочтение из-за его доступности и портативности.