Шлемотерапия - новый метод неинвазивной вентиляции у пациентов с COVID-19

С момента начала пандемии COVID-19 не прекращаются дискуссии относительно предпочтительного метода лечения гипоксемической дыхательной недостаточности, которая является наиболее частым жизнеугрожающим осложнением COVID-19. Поскольку метод высокопоточной назальной оксигенотерапии зарекомендовал себя как простой в использовании, но одновременно эффективный, в большинстве случаев он рекомендуется в качестве вмешательства первой линии для респираторной поддержки у пациентов с гипоксемией и широко применяется у пациентов с COVID-19. Однако, продолжается обсуждение и роли неинвазивной респираторной поддержки. Ее сторонники чаще всего в качестве аргументов в пользу данного метода приводят неинвазивный характер процедуры, возможность избежать эндотрахеальной интубации и инвазивной механической вентиляции. Однако, частота неудач лечения при использовании неинвазивных методов может достигать 60%, а у пациентов, подвергшихся отсроченной интубации после неудачи неинвазивной вентиляции чаще отмечаются неблагоприятные клинические исходы.

Тем не менее, в последнее время внимание специалистов все чаще привлекает такой метод неинвазивной вентиляции как шлемотерапия. Она все чаще рассматривается в качестве альтернативы лечению острой гипоксемической дыхательной недостаточности с помощью инвазивных методов, но ее использование ограничено отсутствием доказательств эффективности. Предполагаемые преимущества этой методики включают возможность проведения более длительного лечения с более высоким уровнем положительного давления в конце выдоха, что может иметь решающее значение для улучшения оксигенации и предотвращения прогрессирования повреждения легких во время спонтанного дыхания. Однако, ее клинические эффекты остаются изученными не до конца. Мы проанализировали несколько публикаций, посвященных этой проблеме и предлагаем вам, уважаемые коллеги, небольшой обзор.

D.L. Grieco с соавт. провели открытое многоцентровое рандомизированное клиническое исследование у пациентов с острой гипоксемической дыхательной недостаточностью из-за COVID-19, чтобы оценить, способно ли проведение шлемотерапии увеличить период, свободный от респираторной поддержки, по сравнению с высокопоточной назальной оксигенотерапией (ВПОТ)¹.

В исследовании приняли участие 109 пациентов с COVID-19 и умеренной или тяжелой гипоксемической дыхательной недостаточностью (отношение парциального давления артериального кислорода к фракции вдыхаемого кислорода ≤200). Участники вмешательства были рандомизированы для получения непрерывной шлемотерапии (положительное давление в конце выдоха 10-12 см Н₂О; поддержка давления 10-12 см Н₂О) в течение не менее 48 часов, с последующей ВПОТ (n = 54) или только с ВПОТ (60 л/мин) (n = 55).

В качестве основного результата оценивалось количество дней, свободных от респираторной поддержки в течение 28 дней после начала исследования. Вторичные исходы включали оценку удельного веса пациентов, которым потребовалась эндотрахеальная интубация в течение 28 дней с момента включения в исследование, количество дней, свободных от инвазивной искусственной вентиляции легких на 28-й день, количество дней, свободных от инвазивной искусственной вентиляции легких на 60-й день, смертность в отделении интенсивной терапии, госпитальная смертность, 28-дневная смертность, 60-дневная смертность, продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии и длительность госпитализации.

В результате было установлено, что из 110 рандомизированных пациентов 109 (99%) завершили исследование (средний возраст 65 лет). Медиана дней, свободных от респираторной поддержки в течение 28 дней после рандомизации, составила 20 (интерквартильный диапазон 0-25) в группе шлемотерапии и 18 (интерквартильный диапазон 0-22) в группе ВПОТ, причем разница не была статистически значимой (Р = 0.26). Из 9 заранее определенных вторичных исходов, не было выявлено значимых различий между группами по 7. При этом частота эндотрахеальной интубации была значительно ниже в группе шлемотерапии, чем в группе ВПОТ (30% против 51%; [95% ДИ от -38% до -3%]; Р = 0,03). Среднее число дней, свободных от инвазивной искусственной вентиляции легких в течение 28 дней, было значительно выше в группе шлемотерапии, чем в группе ВПОТ (28 против 25 [95% ДИ, 0-7]; Р = 0,04). Частота госпитальной смертности составила 24% в группе шлемотерапии и 25% в группе ВПОТ ([95% ДИ от -17% до 15%]; Р > 0,99), т.е. достоверные различия отсутствовали.

На основании этих данных авторы пришли к выводу, применение неинвазиного метода вентиляции – шлемотерапии – у пациентов с COVID-19 с умеренной и тяжелой гипоксемией не привело к существенной разнице в количестве дней, свободных от респираторной поддержки в течение 28 дней по сравнению с ВПОТ. Соответственно, необходимы дальнейшие исследования для определения влияния на другие исходы, включая необходимость эндотрахеальной интубации.

В свою очередь, M.F. Harrison с соавт. описали в своей статье серию случаев из пяти инфицированных COVID-19 пациентов, которым удалось с помощью нового подхода обеспечить дополнительный кислород и положительное давление в конце выдоха (PEEP) через шлем². Трое из пяти пациентов ответили на терапию, не нуждались в интубации и выжили до выписки. У двух других пациентов клиническое состояние продолжало ухудшаться, потребовалась эндотрахеальная интубация, но несмотря на это они скончались.

Авторы экстраполировали полученный опыт неинвазивной кислородной поддержки с помощью шлемотерапии у пациентов с COVID-19 на пациентов с другими диагнозами. В качестве примера они приводят случай пациента, перенесшего операцию на синусе, у которого развилась гипоксемическая дыхательная недостаточность. Применение шлемотерапии в данном случае позволило избежать эндотрахеальной интубации.

На основании этих данных авторы пришли к выводу, что шлемотерапия является безопасным и экономически эффективным методом предотвращения интубации у тщательно отобранных пациентов с инфекционными и неинфекционными причинами гипоксической дыхательной недостаточности. Однако, они признают необходимость дальнейшего масштабного изучения и возможного совершенствования этого метода респираторной поддержки.

Обобщая вышесказанное, становится очевидным, что такой метод неинвазивной вентиляции как шлемотерапия представляется весьма перспективным, но, вероятно, требуется уточнение показаний к его применению и тщательный отбор пациентов. Следовательно, необходимо продолжение исследований возможности его использования для респираторной поддержки как пациентов с коронавирусной инфекцией, так и с другими заболеваниями.