Пульмонология: обзор зарубежных новостей. Август

Здравствуйте, уважаемые коллеги. Сегодня предлагаем вашему вниманию обзор зарубежных новостей пульмонологии за август.

В новом исследовании дети с пневмонией, диагностированной в младенчестве, имели повышенный риск развития астмы в возрасте 4 лет.

1. Pneumonia in infancy increases risk for asthma at age 4 years (Welsh E.T.)

Авторы первого в сегодняшнем обзоре исследования, опубликованного недавно на медицинском портале Healio, отмечают, что связь между пневмонией и астмой у детей оценивалась в весьма немногочисленных исследованиях. Кроме того, большинство из них было проведено в 60-80-е годы, в связи с чем, возможно, они не являются репрезентативными для современных детей, учитывая изменения в социально-экономическом статусе, программах иммунизации детей и борьбе против табака, произошедшие за последние десятилетия.

Для выяснения этого вопроса авторы провели когортный анализ, основанный на национальном регистре, включающем 948,045 детей из Швеции. Из них у 23 086 (2,4%) была диагностирована пневмония в возрасте 2 лет или младше. Эпизоды пневмонии классифицировались как возникающие в период до введения в календарь прививок пневмококковой конъюгированной вакцины (PCV) или уже в период PCV.

Основным результатом была выявленная связь между диагнозом пневмонии в младенчестве и распространенностью астмы в возрасте 4 лет (скорректированный OR = 3,38; 95% ДИ 3,26-3,51).

Риск астмы после диагностики пневмонии в младенчестве был выше среди детей, родившихся в период PCV (aOR = 3,8; 95% ДИ 3,41-4,24), по сравнению с детьми, родившимися в период до введения PCV в календарь (aOR = 3,28; 95% ДИ 3,15-3,42).

“Мы были удивлены сильной ассоциацией между пневмонией и астмой с коэффициентами отношения шансов более 3. Почти пятая часть всех детей, перенесших пневмонию в младенчестве, страдала астмой на пятом году жизни. Это важная информация предполагает, что следует рассмотреть возможность скрининга астмы или какого-либо последующего наблюдения за детьми, перенесшими пневмонию в раннем возрасте”, - сказал один из исследователей.

Кроме того, общая распространенность астмы также была ниже среди детей, родившихся в период PCV, по сравнению с детьми, родившимися в период до PCV (5,3% против 6,6%; Р < .001).

“Это еще больше подтверждает необходимость профилактики пневмонии и предполагает, что скрининг на астму может быть рассмотрен в этой конкретной группе риска”, - сказал один из авторов.

2. Research finds potential overuse of antibiotics in patients with severe SARS-CoV-2 pneumonia (Henderson E.)

Только у 21% пациентов с тяжелой пневмонией, вызванной SARS-CoV-2 (вирусом, вызывающим COVID-19), была задокументирована бактериальная суперинфекция во время интубации, что приводит к потенциальному чрезмерному использованию антибиотиков, согласно новому исследованию, опубликованному на медицинском портале Medical News со ссылкой на статью в журнале American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. Суперинфекция имеет место, когда на начальную инфекцию накладывается другая, часто иная инфекция; в данном случае бактериальная пневмония, возникающая во время тяжелой вирусной пневмонии.

В своей статье Ричард Г. Вундеринк, профессор медицины, Отделение легочной и неотложной помощи, Школа медицины Файнберга Северо-Западного университета, и соавторы сообщают об исследовании, которое показывает, что обычные клинические критерии, используемые для диагностики бактериальной пневмонии, не помогли различать пациентов с бактериальной суперинфекцией и пациентов только с тяжелой инфекцией SARS-CoV-2.

По мнению авторов, нынешние руководства, в которых пациентам с пневмонией SARS-CoV-2 рекомендуется эмпирическое назначение антибиотиков (т.е. назначение на основе предположения об инфекции, а не на основе фактического обнаружения бактерий) при поступлении в больницу с подозрением на бактериальную суперинфекцию, основаны на слабых доказательствах. Они мотивируют свое мнение тем, что показатели суперинфекционной пневмонии в ряде опубликованных клинических исследований пациентов с пневмонией SARS-CoV-2 были неожиданно низкими. По мнению авторов, помимо простого анализа клинических параметров, необходима более точная оценка, чтобы позволить врачам избегать ненужного применения антибиотиков у большинства этих пациентов, но использовать антибиотики следует у 20-25% пациентов с бактериальной инфекцией.

Команда провела наблюдательное одноцентровое исследование в Северо-Западном университете, чтобы определить распространенность и причину бактериальной суперинфекции во время начальной интубации, а также частоту и причину последующей вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП), у 179 пациентов с тяжелой пневмонией SARS-CoV-2, требующей искусственной вентиляции легких. Они проанализировали 386 образцов бронхоскопических бронхоальвеолярных лаважей (БАЛ) с использованием количественных бактериальных культур и ПЦР. Фактическое применение антибиотиков сравнивалось с терапией, рекомендованной руководством.

Бактериальная суперинфекция в течение 48 часов после интубации была выявлена у 21% пациентов; у 72 пациентов (44,4%) развился по крайней мере один эпизод ВАП; у 15 (20,8%) ВАП исходно была вызвана резистентными к лечению бактериями.

Учитывая, что у пациентов с пневмонией SARS-CoV-2, требующей искусственной вентиляции легких, бактериальная суперинфекция во время интубации развилась менее чем у 25%, эмпирическое лечение антибиотиками на основе руководящих принципов во время интубации привело бы к чрезмерному использованию антибиотиков. Доктор Вундеринк и его коллеги считают, что их выводы имеют множество последствий для рекомендаций по применению антибиотиков: "Быстрые диагностические тесты важны для выявления подозрений на пневмонию у интубированных пациентов. Это может иметь серьезные клинические последствия, поскольку нынешний подход к использованию клинических факторов риска при подозрении на метициллинрезистентный золотистый стафилококк (MRSA) или бактерии pseudomonas в качестве причины пневмонии все еще сильно завышает истинную частоту этих патогенов. Кроме того, возможно, потребуется пересмотреть рекомендацию об эмпирическом лечении антибиотиками обострения вирусной внебольничной пневмонии (в настоящее время требующей интубации). Это справедливо не только для SARS-CoV-2, но и потенциально для тяжелого гриппа".

Авторы также отметили, что, низкая смертность пациентов в проведенном ими исследовании при ограниченном лечении антибиотиками свидетельствует о том, что используемый мим подход был безопасным.

3. Patients With More Severe PH in COPD May Respond to Treatment (Craven J.)

У пациентов с легочной гипертензией (ЛГ), развившейся в качестве осложнения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) отмечаются более тяжелые функциональные нарушения и более высокая смертность по сравнению с пациентами с идиопатической легочной артериальной гипертензией (ИЛАГ). Результаты этого исследования были недавно опубликованы на медицинском портале Medscape. Несмотря на эти факторы, некоторые пациенты с более тяжелой ЛГ при ХОБЛ могут реагировать на лечение и демонстрировать клиническое улучшение после лечения, согласно недавнему исследованию, опубликованному в журнале CHEST.

Кармин Дарио Визза, доктор из отделения легочной гипертензии, отделение сердечно-сосудистых и респираторных заболеваний Римского университета Сапиенца, и его коллеги обследовали пациентов в рамках исследования COMPERA, выявив 68 лиц с умеренной ЛГ и ХОБЛ и 307 пациентов с тяжелой ЛГ и ХОБЛ. В группу сравнения они включили 307 пациентов с идиопатической легочной артериальной гипертензией.

В целом, группу пациентов ЛГ и ХОБЛ составили преимущественно пожилые мужчины: с умеренной (50%; в среднем 68,5 лет) и тяжелой степенью ЛГ при ХОБЛ (61%; в среднем 68,4 года). В то же время, в группе ИЛАГ их было меньше (37%; в среднем 61,7 года. Пероральная монотерапия для пациентов с ЛГ и ХОБЛ была основным методом лечения и состояла из ингибиторов фосфодиэстеразы-5, в то время как большинство пациентов с ИЛАГ получали антагонисты рецепторов эндотелина.

В соответствии с результатами функциональных тестов было установлено, что пациенты в группе ЛГ и ХОБЛ, как правило, хуже справлялись с тестом 6-минутной ходьбы, а функциональный класс по классификации ВОЗ (ФК ВОЗ) у них был ниже, чем у пациентов с ИЛАГ. В частности, среди 42,7% пациентов в обеих группах, для которых были доступны данные наблюдения, наблюдалась аналогичная частота улучшения теста 6-минутной ходьбы (на 30 метров или более от исходного уровня) как для пациентов с ЛГ и ХОБЛ, так и для пациентов с ИЛАГ (46,9% против 52,6%; Р = .294). Однако, были выявлены существенные различия между результатами теста 6-минутной ходьбы между пациентами с умеренной и тяжелой ЛГ и ХОБЛ (51,6% против 31,6%; Р = .04).

Наблюдалось незначительное улучшение ФК ВОЗ по одному или нескольким классам для 65,6% пациентов с ЛГ и ХОБЛ и 58,3% пациентов с ИЛАГ с имеющимися данными наблюдения. При этом улучшение отмечалось у 28,5% пациентов с ЛГ при ХОБЛ по сравнению с 35,8% пациентов с ИЛАГ (Р = 0,078), а различия между подгруппами пациентов с умеренной и тяжелой ЛГ и ХОБЛ были недостоверными (19,0% против 30,4%; Р = 0,188).

Данные о последующем наблюдении были доступны для 84% пациентов с ИЛАГ и 94% пациентов с ЛГ и ХОБЛ. Дарио Визза и его коллеги обнаружили, что 45,7% пациентов в группе ЛГ и ХОБЛ и 24,9% пациентов в группе ИЛАГ умерли во время наблюдения, в то время как 1,1% в группе ЛГ и ХОБЛ и 1,5% пациентов в группе ИЛАГ перенесли трансплантацию легких. Среди пациентов с умеренной ЛГ и ХОБЛ умерли31,3%, и ни одному из них не была проведена трансплантация легких, в то время как в группе с тяжелой ЛГ и ХОБЛ умерли 49,0% пациентов и 1,4% перенесли трансплантацию легких.

Пациенты в группе с умеренной ЛГ и ХОБЛ чаще прекращали лечение (10,9%) по сравнению с пациентами с ИЛАГ (6,6%) и пациентами с тяжелым ЛГ и ХОБЛ (5,2%). Наиболее распространенными причинами прекращения лечения были недостаточная переносимость и эффективность; в группе ИЛАГ 63% пациентов прекратили лечение из-за плохой переносимости и 7% из-за недостаточной эффективности. В группе с тяжелой ЛГ и ХОБЛ 47% пациентов прекратили лечение из-за плохой переносимости и неэффективности, а в группе с умереннойЛГ и ХОБЛ 29% прекратили лечение из-за непереносимости и 57% из-за неэффективности.

Исследователи заявили, что мужской пол, низкие результаты теста 6-минутной ходьбы и исходно высокое легочное сосудистое сопротивление предсказывали худшие результаты при ЛГ и ХОБЛ. Однако, у пациентов с более тяжелой ЛГ и ХОБЛ отмечались лучшие отдаленные результаты, если после получения медикаментозной терапии отмечалось улучшение результатов теста 6-минутной ходьбы на 30 метров или улучшение ФК ВОЗ. У пациентов с ИЛАГ ответ на терапию был лучше среди пациентов, которые были моложе, имели более высокий ФК ВОЗ, высокую диффузионную способность легких к окиси углерода, высокое среднее давление в легочной артерии и низкое PCO₂.

"Наши данные свидетельствуют о том, что медикаментозная терапия, направленная на лечение ЛГ, у пациентов с ХОБЛ и тяжелой ЛГ, может улучшить толерантность к физической нагрузке и ФК ВОЗ в подгруппе пациентов, и что у пациентов с ХОБЛ и ЛГ, которые реагируют на терапию, отмечается лучший прогноз, чем у пациентов без клинического улучшения. Эти результаты необходимо дополнительно изучить в ходе проспективных рандомизированных контролируемых клинических исследований", - заключили авторы.

4. Welsh E.T. Airway microbiota modify azithromycin effect in children with recurrent asthma symptoms

В новом исследовании, результаты которого были опубликованы на медицинском портале Healio, было установлено, что состав микробиоты дыхательных путей был связан с продолжительностью острых эпизодов астмоподобных симптомов и эффектом лечения азитромицином у детей раннего возраста.

“Традиционно считалось, что повторяющиеся эпизоды астмоподобных симптомов у маленьких детей вызваны вирусными инфекциями, но недавние исследования показали, что бактерии также могут играть определенную роль”, - написали исследователи в своей статье в журнале American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. “Макролидный антибиотик азитромицин оказывает благоприятное клиническое действие при таких эпизодах, но основной механизм неизвестен".

Исследователи оценили 139 образцов микробиоты дыхательных путей 68 детей (средний возраст 1,98 года; 66,2% мальчиков) из когорты COPSAC 2010. У всех детей отмечались рецидивирующие симптомы, похожие на астму. Их случайным образом разделили а 2 группы – во время острых эпизодов астмы с ноября 2010 по январь 2014 года в первой группе назначали азитромицин, а во второй – плацебо. Перед случайным распределением исследователи получили аспираты из гипофарингеальной полости, которые были исследованы с помощью секвенирования ампликона гена РНК.

После рандомизации было установлено, что продолжительность эпизодов астмы была связана с разнообразием состава микробиоты, причем их продолжительность увеличивалась на 7,5% на каждые 10 дополнительных операционных таксономических единиц (Р = 0,025). Кроме того, продолжительность эпизодов астмы также была связана с 15 отдельными операционными таксономическими единицами и микробными пневмотипами.

Лечение азитромицином сократило продолжительность эпизода астмы на 43%, со средней продолжительностью 4 дня после рандомизации (Р = 0,005). Разнообразие состава микробиоты увеличивало эффект азитромицина на 10% на каждые 10 дополнительных операционных таксономических единиц. Исследователи наблюдали модификацию эффекта азитромицина для пяти отдельных операционных таксономических единиц. При этом Veillonella, Leuconostoc и Vibrio усиливали его эффект, а две операционные таксономические единицы Neisseria уменьшали.

Не было выявлено значимого взаимодействия между пневмотипом и лечением (Р = 0,67).

“Эти результаты подчеркивают важность микробиоты дыхательных путей у маленьких детей с повторяющимися эпизодами, похожими на астму, и подтверждают наблюдаемый эффект лечения антибиотиками у этих пациентов”, - пишут исследователи.

На этом обзор завершаю. До новых встреч.