Пульмонология: обзор отечественных публикаций. Сентябрь

Здравствуйте, уважаемые коллеги. Сегодня предлагаем вам небольшой обзор отечественных публикаций за последние месяцы.

1. «Трудная» пневмония (Зайцев А.А., Синопальников А.И.)

Впервой статье сегодняшнего обзора рассматриваются проблемы терапевтического ведения больных с так называемой «трудной» пневмонией, а именно – случаев заболевания у пациентов с диагностированным синдромом медленно разрешающейся/неразрешающейся пневмонии, у которых отсутствует реакция на проводимое лечение.

Авторы проанализировали причины и значимые факторы риска, потенциально влияющие на эффективность проводимой терапии, и выделили причины неэффективности лечения внебольничной пневмонии (ВП):

1.Прогрессирование заболевания в первые 72 часа от начала лечения:

• Исходно тяжелое течение заболевания
• Антибиотикорезистентность возбудителей ВП
• Осложнения ВП (парапневмонический плеврит/ эмпиема плевры) и внелегочные очаги инфекции (эндокардит, менингит, артрит)
• Ошибочный диагноз (ТЭЛА, эндокардит трикуспидального клапана аспирация, острый респираторный дистресс-синдром, васкулит).

2.Отсутствие улучшения спустя 72 часа от начала лечения:

• Антибиотикорезистентность возбудителей ВП
• Нозокомиальная суперинфекция
• Осложнения ВП (парапневмонический плеврит/эмпиема плевры)
• Неинфекционные и иные причины: облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией, ТЭЛА, системные васкулиты, сердечная недостаточность, лекарственная лихорадка.

3.Прогрессирование заболевания спустя 72 часа от начала лечения:

• Нозокомиальная суперинфекция (нозокомальная пневмония, внелегочная инфекция)
• Обострение сопутствующих заболеваний
• Неинфекционные причины: ТЭЛА, инфаркт миокарда, почечная недостаточность.

В статье также рассматривается терапевтическая тактика ведения пациентов с отсутствием «ответа на лечение», актуализирован перечень необходимых методов диагностики и направления антибактериальной терапии. Проведен анализ тактики ведения пациентов с пневмонией во время пандемии инфекции, вызванной коронавирусом SARS-CoV-2. Представлены направления диагностики с приоритетным обсуждением биологических маркеров воспалительного ответа и стратегия антимикробной терапии.

2. Коморбидный больной хронической обструктивной болезнью легких и ишемической болезнью сердца: возможности ранней диагностики легочной гипертензии в амбулаторных условиях (Калашник Д.Н., Корольчук И.С.).

Авторы следующей статьи во введении напоминают, что коморбидный пациент с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) в сочетании с ишемической болезнью сердца (ИБС) имеет неблагоприятный прогноз вследствие раннего развития легочной гипертензии (ЛГ). В исследовании изучалась возможность выявления ЛГ с использованием стратегии активной ее верификации у амбулаторных пациентов с ХОБЛ и стабильной стенокардией.

Цель. Оценить частоту ЛГ у больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести течения в сочетании с ИБС и возможность использования эхокардиографического критерия «площадь правого предсердия» для доказательства ЛГ.

Материалы и методы. В исследование включены 52 амбулаторных пациента со средним возрастом 62,8 ± 8,14 года. Проводилась комплексная оценка шкалы одышки Борга, эхокардиографии, пульсоксиметрии в покое и после теста 6-минутной ходьбы (Т6МХ). Подвергнуты сравнительному анализу 2 группы пациентов в зависимости от развития ЛГ после Т6МХ.

Результаты и обсуждение. Показано, что у пациентов c ХОБЛ (GOLD I-II) и стенокардией исходно ЛГ выявлялась в 3,3% случаев, а после Т6МХ у 63,3% больных. В данной группе после Т6МХ определялось повышение давления в легочной артерии с 18,5 ± 10,6 мм рт. ст. до 41,2 ± 12,5 мм рт. ст. (р < 0,05). После физической нагрузки с повышением давления в легочной артерии отмечалось достоверное увеличение площади правого предсердия. Только у 1/3 больных с ЛГ определялась гипоксемия после Т6МХ.

Выводы. Проба Т6М дает возможность выявить ЛГ более чем у половины больных ХОБЛ (GOLD I-II) и ИБС в условиях поликлиники. Увеличение площади правого предсердия по данным эхокардиографии, наряду с другими показателями морфофункциональных изменений правых отделов сердца, может быть дополнительным диагностическим критерием ЛГ у коморбидных пациентов ХОБЛ и ИБС.

3. Послеоперационные легочные осложнения в некардиальной хирургии (Пасечник И.Н., Мурашко С.С, Маркелов К.М.)

Актуальность следующей работы обусловлена тем, что увеличение количества больных пожилого и старческого возраста в некардиальной хирургии сопровождается возрастанием числа послеоперационных легочных осложнений (ПОЛО). ПОЛО в значительной степени влияют на результаты хирургического лечения и долговременный прогноз жизни пациента.

По мнению авторов, определение факторов риска и проведение профилактических мероприятий ПОЛО является важной стратегией оказания хирургической помощи. Они разделили факторы риска ПОЛО разделить на три основные группы:

1) предоперационные факторы, связанные с состоянием пациента – возраст, физический статус по ASA, курение в течение 1 года и более до операции, инфекция дыхательных путей в предшествующий мес., ХОБЛ, синдром сонных апноэ, ожирение, хроническая сердечная и почечная недостаточность и др.;

2) интраоперационные факторы, обусловленные хирургическим вмешательством и анестезиологическим пособием – продолжительность операции более 3 ч, вмешательства на брюшной полости (верхние отделы), сосудистые операции, нейрохирургические вмешательства, общая анестезия и ИВЛ, инфузионная терапия, использование нейромышечных релаксантов;

3) послеоперационные факторы – назначение опиоидных анальгетиков для послеоперационного обезболивания, назогастральная интубация, саркопения.

Для оценки риска ПОЛО авторы рекомендуют шкалу ARISCAT

Основные стратегии снижения ПОЛО в периоперационном периоде включают:

• до операции: преабилитация, отказ от курения, лечение сопутствующих заболеваний.
• интраоперационно: минимально инвазивная хирургия, протективная вентиляция легких, цельориентированная инфузионная терапия, мониторинг НМБ и использование сугаммадекса
• после операции: адекватная анальгезия, ранняя мобилизация с привлечением врача-реабилитолога.

В заключении статьи авторы подчеркивают, что в каждом стационаре должен быть разработан протокол для уменьшения числа ПОЛО на основе стратегии периоперационного снижения осложнений.

4. Осложнения COVID-19-ассоциированной пневмонии: тромбоз ветвей легочных артерий (клинический случай) (Каленчиц Т.И., Кабак С.Л., Диденко Н.С. и др.)

В последней статье обзора представлен редкий случай тромбоза ветвей (ТВ) легочных артерий (ЛА), развившийся у пациента через 2 мес. после инфицирования вирусом SARS-CoV-2, вызвавшим двустороннюю полисегментарную пневмонию.

Диагноз тромбоз верифицирован при проведении компьютерной томографии органов грудной клетки с контрастным усилением. Предиктором тромбоза являлся повышенный уровень плазменной концентрации D-димера. Ввиду отсутствия тромбов в венах нижних конечностей и таза сделано заключение, что у пациента не тромбоэмболия, а именно ТВ ЛА in situ. На основании отрицательных тестов на онкомаркеры и маркеры аутоиммунных заболеваний исключены такие возможные причины венозно-тромбоэмболических осложнений, как опухоли, системные заболевания соединительной ткани и антифосфолипидный синдром.

В заключении авторы подчеркивают, что ТВ ЛА является потенциальным осложнением у пациентов с COVID-19-ассоциированной пневмонией и может возникнуть на поздних стадиях заболевания, когда присутствие вируса SARS-CoV-2 уже не выявляется, но сохраняется активность воспалительного процесса. Повышенный уровень плазменной концентрации D-димера является достоверным предиктором тромбоза, который успешно диагностируется с помощью КТ органов грудной клетки с контрастным усилением.

На этом обзор завершен. До новых встреч.