количество зарегистрированных пользователей: 62553

Rumedo Медицинский образовательный портал

МЕДИЦИНСКИЙ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ПОРТАЛ

Академия инновационного образования

Новости

Пульмонология: обзор отечественных публикаций. Сентябрь

Фото из открытого источника (Яндекс-картинки)

Здравствуйте, уважаемые коллеги. Сегодня предлагаем вам небольшой обзор отечественных публикаций за последние месяцы.

1. «Трудная» пневмония (Зайцев А.А., Синопальников А.И.)

Впервой статье сегодняшнего обзора рассматриваются проблемы терапевтического ведения больных с так называемой «трудной» пневмонией, а именно – случаев заболевания у пациентов с диагностированным синдромом медленно разрешающейся/неразрешающейся пневмонии, у которых отсутствует реакция на проводимое лечение.

Авторы проанализировали причины и значимые факторы риска, потенциально влияющие на эффективность проводимой терапии, и выделили причины неэффективности лечения внебольничной пневмонии (ВП):

1.Прогрессирование заболевания в первые 72 часа от начала лечения:

  • Исходно тяжелое течение заболевания
  • Антибиотикорезистентность возбудителей ВП
  • Осложнения ВП (парапневмонический плеврит/ эмпиема плевры) и внелегочные очаги инфекции (эндокардит, менингит, артрит)
  • Ошибочный диагноз (ТЭЛА, эндокардит трикуспидального клапана аспирация, острый респираторный дистресс-синдром, васкулит).

2.Отсутствие улучшения спустя 72 часа от начала лечения:

  • Антибиотикорезистентность возбудителей ВП
  • Нозокомиальная суперинфекция
  • Осложнения ВП (парапневмонический плеврит/эмпиема плевры)
  • Неинфекционные и иные причины: облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией, ТЭЛА, системные васкулиты, сердечная недостаточность, лекарственная лихорадка.

3.Прогрессирование заболевания спустя 72 часа от начала лечения:

  • Нозокомиальная суперинфекция (нозокомальная пневмония, внелегочная инфекция)
  • Обострение сопутствующих заболеваний
  • Неинфекционные причины: ТЭЛА, инфаркт миокарда, почечная недостаточность.

В статье также рассматривается терапевтическая тактика ведения пациентов с отсутствием «ответа на лечение», актуализирован перечень необходимых методов диагностики и направления антибактериальной терапии. Проведен анализ тактики ведения пациентов с пневмонией во время пандемии инфекции, вызванной коронавирусом SARS-CoV-2. Представлены направления диагностики с приоритетным обсуждением биологических маркеров воспалительного ответа и стратегия антимикробной терапии.

2. Коморбидный больной хронической обструктивной болезнью легких и ишемической болезнью сердца: возможности ранней диагностики легочной гипертензии в амбулаторных условиях (Калашник Д.Н., Корольчук И.С.).

Авторы следующей статьи во введении напоминают, что коморбидный пациент с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) в сочетании с ишемической болезнью сердца (ИБС) имеет неблагоприятный прогноз вследствие раннего развития легочной гипертензии (ЛГ). В исследовании изучалась возможность выявления ЛГ с использованием стратегии активной ее верификации у амбулаторных пациентов с ХОБЛ и стабильной стенокардией.

Цель. Оценить частоту ЛГ у больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести течения в сочетании с ИБС и возможность использования эхокардиографического критерия «площадь правого предсердия» для доказательства ЛГ.

Материалы и методы. В исследование включены 52 амбулаторных пациента со средним возрастом 62,8 ± 8,14 года. Проводилась комплексная оценка шкалы одышки Борга, эхокардиографии, пульсоксиметрии в покое и после теста 6-минутной ходьбы (Т6МХ). Подвергнуты сравнительному анализу 2 группы пациентов в зависимости от развития ЛГ после Т6МХ.

Результаты и обсуждение. Показано, что у пациентов c ХОБЛ (GOLD I-II) и стенокардией исходно ЛГ выявлялась в 3,3% случаев, а после Т6МХ у 63,3% больных. В данной группе после Т6МХ определялось повышение давления в легочной артерии с 18,5 ± 10,6 мм рт. ст. до 41,2 ± 12,5 мм рт. ст. (р < 0,05). После физической нагрузки с повышением давления в легочной артерии отмечалось достоверное увеличение площади правого предсердия. Только у 1/3 больных с ЛГ определялась гипоксемия после Т6МХ.

Выводы. Проба Т6М дает возможность выявить ЛГ более чем у половины больных ХОБЛ (GOLD I-II) и ИБС в условиях поликлиники. Увеличение площади правого предсердия по данным эхокардиографии, наряду с другими показателями морфофункциональных изменений правых отделов сердца, может быть дополнительным диагностическим критерием ЛГ у коморбидных пациентов ХОБЛ и ИБС.

3. Послеоперационные легочные осложнения в некардиальной хирургии (Пасечник И.Н., Мурашко С.С, Маркелов К.М.)

Актуальность следующей работы обусловлена тем, что увеличение количества больных пожилого и старческого возраста в некардиальной хирургии сопровождается возрастанием числа послеоперационных легочных осложнений (ПОЛО). ПОЛО в значительной степени влияют на результаты хирургического лечения и долговременный прогноз жизни пациента.

По мнению авторов, определение факторов риска и проведение профилактических мероприятий ПОЛО является важной стратегией оказания хирургической помощи. Они разделили факторы риска ПОЛО разделить на три основные группы:

1) предоперационные факторы, связанные с состоянием пациента – возраст, физический статус по ASA, курение в течение 1 года и более до операции, инфекция дыхательных путей в предшествующий мес., ХОБЛ, синдром сонных апноэ, ожирение, хроническая сердечная и почечная недостаточность и др.;

2) интраоперационные факторы, обусловленные хирургическим вмешательством и анестезиологическим пособием – продолжительность операции более 3 ч, вмешательства на брюшной полости (верхние отделы), сосудистые операции, нейрохирургические вмешательства, общая анестезия и ИВЛ, инфузионная терапия, использование нейромышечных релаксантов;

3) послеоперационные факторы – назначение опиоидных анальгетиков для послеоперационного обезболивания, назогастральная интубация, саркопения.

Для оценки риска ПОЛО авторы рекомендуют шкалу ARISCAT

Основные стратегии снижения ПОЛО в периоперационном периоде включают:

  • до операции: преабилитация, отказ от курения, лечение сопутствующих заболеваний.
  • интраоперационно: минимально инвазивная хирургия, протективная вентиляция легких, цельориентированная инфузионная терапия, мониторинг НМБ и использование сугаммадекса
  • после операции: адекватная анальгезия, ранняя мобилизация с привлечением врача-реабилитолога.

В заключении статьи авторы подчеркивают, что в каждом стационаре должен быть разработан протокол для уменьшения числа ПОЛО на основе стратегии периоперационного снижения осложнений.

4. Осложнения COVID-19-ассоциированной пневмонии: тромбоз ветвей легочных артерий (клинический случай) (Каленчиц Т.И., Кабак С.Л., Диденко Н.С. и др.)

В последней статье обзора представлен редкий случай тромбоза ветвей (ТВ) легочных артерий (ЛА), развившийся у пациента через 2 мес. после инфицирования вирусом SARS-CoV-2, вызвавшим двустороннюю полисегментарную пневмонию.

Диагноз тромбоз верифицирован при проведении компьютерной томографии органов грудной клетки с контрастным усилением. Предиктором тромбоза являлся повышенный уровень плазменной концентрации D-димера. Ввиду отсутствия тромбов в венах нижних конечностей и таза сделано заключение, что у пациента не тромбоэмболия, а именно ТВ ЛА in situ. На основании отрицательных тестов на онкомаркеры и маркеры аутоиммунных заболеваний исключены такие возможные причины венозно-тромбоэмболических осложнений, как опухоли, системные заболевания соединительной ткани и антифосфолипидный синдром.

В заключении авторы подчеркивают, что ТВ ЛА является потенциальным осложнением у пациентов с COVID-19-ассоциированной пневмонией и может возникнуть на поздних стадиях заболевания, когда присутствие вируса SARS-CoV-2 уже не выявляется, но сохраняется активность воспалительного процесса. Повышенный уровень плазменной концентрации D-димера является достоверным предиктором тромбоза, который успешно диагностируется с помощью КТ органов грудной клетки с контрастным усилением.

На этом обзор завершен. До новых встреч.

Список литературы:

1. Зайцев А.А., Синопальников А.И. «Трудная» пневмония. Терапевтический архив. 2021; 93 (3): 300–310

2. Калашник Д.Н., Корольчук И.С. Коморбидный больной хронической обструктивной болезнью легких и ишемической болезнью сердца: возможности ранней диагностики легочной гипертензии в амбулаторных условиях. Медицинский совет. 2021;(12):146–153

3. Пасечник И.Н., Мурашко С.С, Маркелов К.М. Послеоперационные легочные осложнения в некардиальной хирургии. Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2021; 3: 69-7

4. Каленчиц Т.И., Кабак С.Л., Диденко Н.С. и др. Осложнения COVID-19-ассоциированной пневмонии: тромбоз ветвей легочных артерий (клинический случай). Пульмонология. 2021; 31 (4): 537–541

Вернуться к новостям