Новости
Пульмонология: обзор отечественных публикаций. Ноябрь
-
12.12.2021
-
1018
Здравствуйте, уважаемые коллеги. Сегодня предлагаем вам ознакомиться с небольшим обзором публикаций отечественных авторов за последние месяцы.
Начнем с работ, посвященных одной из наиболее актуальных проблем – пульмонологическим аспектам коронавирусной инфекции.
Целью авторов первой статьи был анализ доступных публикаций, посвященных проблеме сочетания новой инфекции COVID-19 и саркоидоза и вопросам вакцинации при саркоидозе.
Актуальность проблемы, по мнению авторво, диктуется необходимостью предупреждать инфекции при этом гранулематозе и растущим мировым опытом по вакцинации при COVID-19.
Материал и методы. Авторы провели аналитический обзор 50 публикаций в научной медицинской литературе.
Результаты и их обсуждение. Анализ публикаций показал, что уже накоплены сведения по вакцинации больных саркоидозом от других управляемых инфекций. При этом исследователи отметили, что им не встретилось работ, указывающих на опасность вакцинации больных саркоидозом. Интригой остается рассмотрение таких любых антигенных факторов, как триггеры саркоидоза у генетически предрасположенных людей. Но и с этой точки зрения роль триггера в развитии инфекции у больного саркоидозом с лекарственной иммуносупрессией может сыграть и полноценный в антигенном плане патоген, и вакцинный штамм.
По мнению авторов, вакцинировать пациента от COVID-19 при прогрессирующем саркоидозе следует до начала применения иммуномодулирующей терапии.
Выводы. С точки зрения доказательной медицины вопрос о безопасности и эффективности вакцинации пациентов с саркоидозом остается открытым. Существующая международная позиция строится на экстраполяции опыта применения других вакцин при саркоидозе и применения вакцин против COVID-19 при других заболеваниях. Понимание COVID-19 как тяжелого, угрожающего жизни заболевания делает обоснованной вакцинацию, но ключевой позицией являются оценка потенциальных рисков и коррекция иммуносупрессивной терапии. По возможности вакцинацию следует проводить до применения гормонов и иммуносупрессоров.
Во введении авторы отмечают, что, несмотря на впечатляющий прогресс в диагностике и лечении острой фазы COVID-19, первые данные, касающиеся последствий перенесенной инфекции, только появляются в научной литературе. Для описания широкого спектра проявлений перенесенного острого COVID-19 Всемирной организацией здравоохранения предложен термин «постковидное состояние» (ПКС). При наличии > 200 млн подтвержденных случаев COVID-19 ПКС рискует стать проблемой на многие годы для миллионов людей, переживших COVID-19 во всем мире. Сравнительно небольшое число исследований проводилось по данным первичного звена здравоохранения, крайне малочислены работы, посвященные исключительно детям и подросткам.
Целью исследования явилось формирование представления основных данных о ПКС.
По результатам анализа статей, опубликованных в международных рецензируемых журналах, а также клинических протоколов, авторы установили, что ПКС характеризуется крайне большим разнообразием системных, сердечно-легочных, желудочно-кишечных, неврологических и психосоциальных симптомов.
Что касается дыхательной системы, среди выживших после COVID-19 зарегистрированы респираторные нарушения, начиная от одышки и заканчивая трудностями в отлучении от искусственной вентиляции легких (ИВЛ), и фиброзирующим процессом в легких. Так же, как у больных, которые перенесли острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) другой этиологии, одышка оказалась наиболее распространенным персистирующим симптомом у пациентов после COVID-19 и сохраняясь в 42–66 % случаев на протяжении 60–100 дней наблюдения.
К наиболее частым физиологическим нарушениям ПКС относятся снижение диффузионной способности легких. Обнаружена прямая зависимость степени ее снижения от тяжести течения самого заболевания. Также отмечено, что через 3 и 6 мес. после COVID-19 возможно сохранение рестриктивных вентиляционных нарушений, как и после ОРДС вследствие иных причин.
У многих больных даже после выздоровления отмечается длительное сохранение непродуктивного кашля. Постоянный кашель при ПКС может быть обусловлен нейровоспалением, приводящим к гиперчувствительности гортани, что является основой хронического рефрактерного или неясной этиологии кашля. Показано, что габапентин и прегабалин могут быть эффективны в борьбе с хроническим рефрактерным кашлем. В настоящее время проводятся клинические испытания антифибротической терапии для профилактики развития легочного фиброза после COVID-19, однако делать выводы о необходимости назначения таких препаратов пока преждевременно.
Заключение. Несмотря на то, что представить распространенность ПКС на сегодняшний день невозможно в связи с методологическими недостатками существующих исследований, данная проблема, без сомнений, важна для здравоохранения, при этом для выявления оптимальных подходов к профилактике и лечению ПКС необходимы дополнительные обсервационные и интервенционные исследования.
От проблем новой коронавирусной инфекции перейдем к другим актуальным проблемам пульмонологии.
Хронический кашель ‒ распространенный симптом ряда заболеваний, встречающийся примерно у 10% людей в общей популяции. Количество кашлевых толчков за определенный период времени является объективным маркером тяжести кашля. Частота кашля в настоящее время рассматривается в качестве первичной конечной точки в исследованиях эффективности противокашлевых препаратов, как фактор, способствующий распространению туберкулеза, и как один из показателей стабилизации состояния больных при обострении хронической обструктивной болезни легких.
В обзоре обсуждаются данные 60 источников литературы о принципах автоматического подсчета кашлевых толчков, используемых методиках объективной оценки кашля, прогнозах будущих направлений в этой области
Авторы отмечают, что кашель можно оценивать несколькими способами. Субъективная оценка может быть качественной ‒ при опросе больного (есть кашель или нет) либо с помощью количественных методик, включая Лестерский опросник по кашлю (LCQ ‒ Leicester Cough Questionnaire), визуальную аналоговую шкалу выраженности кашля (ВАШ), дневник тяжести кашля (CSD ‒ cough severity diary), опросник качества жизни при кашле (CQLQ ‒ cough-specific quality of life questionnaire)
Далее авторы уделяют внимание современным системам мониторирования кашля и отмечают, что в настоящее время только две системы получили более широкое распространение в исследованиях кашля: Leicester Cough Monitor (LCM) и VitaloJAK. Они также описывают перспективы их дальнейшего развития. В частности, они считают весьма эффективным разработку специальных приложений для смартфонов. В настоящее время одно из таких приложений находится в разработке и позволяет записывать, шифровать и передавать данные на удаленный сервер для автоматического анализа. Они также упоминают умные аудиоколонки, которые становятся все более популярными в домашних условиях и потенциально могут быть адаптированы для отслеживания кашля.
Цель исследования авторов последней в сегодняшнем обзоре статьи было определить in vitro активность тобрамицина в отношении штаммов Pseudomonas aeruginosa, выделенных у детей с муковисцидозом (МВ), ретроспективно изучить динамику эффективности ингаляционного тобрамицина при лечении обострения бронхолегочного процесса у детей с МВ за 9 лет (2009–2018).
Дизайн: ретроспективный анализ.
Материалы и методы. В исследование включены 173 ребенка с МВ в возрасте от 3 до 17 лет, медиана возраста в общей группе составила 11 [8; 15] лет. Участников разделили на группы сравнения, исходя из различных схем 14-дневной комбинированной антипсевдомонадной терапии: 42 ребенка получали цефепим 150 мг/кг + амикацин 20 мг/кг внутривенно (в/в) капельно; 48 участников — меропенем 100 мг/кг + амикацин 20 мг/кг в/в капельно; 83 пациента — цефтазидим 200 мг/кг в/в + тобрамицин (Брамитоб) 300 мг 2 раза в сутки ингаляции + ципрофлоксацин per os 30–40 мг/кг.
Результаты. После двухнедельного курса терапии 83 детей путем ингаляций тобрамицина в сочетании с пероральным приемом ципрофлоксацина и в/в введением цефтазидима из 150 штаммов патогенной флоры 123 (82%) штамма P. aeruginosa и Staphylococcus aureus были элиминированы (p < 0,001 при сравнении с результатами бактериологического исследования бронхиального секрета перед началом терапии).
В группах сравнения эффект был статистически значимо слабее: в группе цефепима и амикацина из 73 патогенных штаммов в контрольных образцах мокроты P. aeruginosa и S. aureus удалось добиться элиминации 32 (43,8%), а в группе меропенема и амикацина из 79 штаммов микробных патогенов только 28 (35,4%) удалось элиминировать.
У 50 оставшихся под наблюдением детей при поступлении в 2013 г. проведена противомикробная терапия с использованием ингаляционного тобрамицина по той же схеме, что и в 2009 г., и эффект элиминации P. aeruginosa был идентичным: из 61 штамма только 11 (18%) колоний патогенов сохраняли жизнеспособность, а 50 (82%) штаммов оказались элиминированными в образцах контрольной мокроты. Разница между количеством колоний синегнойной палочки и золотистого стафилококка до и после лечения оказалась статистически значимой (p < 0,001).
Практически такой же эффект антимикробной терапии с ингаляционным тобрамицином отмечался и в 2018 г.: у 14 (70%) из 20 детей со штаммами P. aeruginosa наблюдалась санация мокроты в контроле (p < 0,001).
Заключение. Ингаляционный тобрамицин, несмотря на более чем 20-летний мировой опыт применения у пациентов с МВ, сохраняет клиническую эффективность и активность в отношении изолятов P. aeruginosa в схемах первичной эрадикации и лечения хронической синегнойной инфекции легких.
На этом сегодняшний обзор завершаю. До новых встреч.