Пульмонология: обзор отечественных публикаций. Июнь-2022

Здравствуйте, уважаемые коллеги. Сегодня вашему вниманию предлагается небольшой обзор отечественных публикаций за последние месяцы.

В двух первых публикациях освещаются пульмонологические аспекты новой коронавирусной инфекции.

1. Кашель при новой коронавирусной инфекции (COVID-19): рациональные подходы к фармакотерапии (Оковитый С.В., Суханов Д.С., Зайцев А.А.)

Кашель, при котором снижается качество жизни и развиваются жизнеугрожающие состояния, является одним из самых частых симптомов новой коронавирусной инфекции (НКИ) (COVID-19).

Целью обзора явился анализ современных подходов к фармакотерапии кашля при новой коронавирусной инфекции с позиций патогенетического обоснования применения лекарственных препаратов.

Рассмотрены представленные в литературе основные механизмы развития кашля при COVID-19, который связан с повреждением эпителия вирусом и последующим выделением биологически активных веществ, раздражающих афферентные окончания блуждающего нерва. Рассмотрены подходы к менеджменту кашля при COVID-19 с возможным применением противокашлевых (центрального и периферического действия) и мукоактивных препаратов (экспекторального, мукокинетического, муколитического, мукорегуляторного действия).

По данным российских Национальных рекомендаций по ведению пациентов с новой коронавирусной инфекцией, в качестве противокашлевых средств при COVID-19 наиболее целесообразно применение супрессантов кашля с неопиоидергическими механизмами действия (бутамират, леводропропизин).

В частности, авторы приводят данные метаанализа 7 рандомизированных клинических исследований (n = 1 178), в котором была подтверждена более высокая эффективность леводропропизина при снижении интенсивности и частоты кашля, а также ночных пробуждений по сравнению с таковой при назначении противокашлевых опиоидергических препаратов. Хорошая эффективность леводпропропизина при новой коронавирусной инфекции продемонстрирована по результатам российского исследования; купирование кашля при его применении наблюдалось у подавляющего числа пациентов в течение в среднем 4 суток

Заключение. По результатам анализа данных литературных источников и известных механизмов патогенеза кашля установлено, что приоритетная роль в терапии кашля при COVID-19 отводится именно противокашлевым препаратам.

2. Ингаляционное использование сурфактанта-БЛ в поздней респираторной фазе COVID-19 у пациентки с тяжелым течением заболевания (Кудинова С. Н., Пасынкова Т. А., Акименко Н. Н.)

В статье описан клинический случай пациентки с тяжелым течением вирусно-бактериальной пневмонии при верифицированной COVID-19. В поздней респираторной фазе болезни (на 9-е сут госпитализации) ввиду прогрессирования дыхательной недостаточности (SpO2 88%) при инсуффляции кислорода через носоротовую маску переведена в отделение реанимации. Начата неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ). На этом фоне улучшились показатели SpO2 до 92-93% и сохранялись до 30.10.2021 г. без динамики. Это стало поводом для назначения сурфактант-терапии с целью уменьшения степени гипоксемии и ускорения перевода с неинвазивной искусственной вентиляции легких (НИВЛ).

Препарат нативного сурфактанта начали вводить ингаляционно в дозе 75 мг 2 раза в сутки начиная с 5-го дня НИВЛ, так как показатели SpO2 92-93% не улучшались. После 4 ингаляций получена положительная динамика: SpO2 достигла 95% и затем сохранялась в пределах 94-97% при FiО2 90%.

Всего пациентка получила 10 ингаляций, затем проведен постепенный перевод на дыхание через ротоносовую маску увлажненным кислородом.

По мнению авторов, успех небулайзерного пути введения у конкретной пациентки был обусловлен наличием контакта с ней во время проведения манипуляций. Кратковременные эпизоды гипоксемии во время ингаляции не превышали такового при кормлении. Появление незначительной подкожной эмфиземы без пневмоторакса не явилось поводом для отмены сурфактант-терапии.

3. Анализ клинической эффективности вакцинопрофилактики пневмококковой инфекции у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа (Игнатова Г.Л., Блинова Е.В., Антонов В.Н.)

В статье приводятся данные об анализе клинической эффективности вакцинопрофилактики пневмококковой инфекции у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа (СД 2) на протяжении 5 лет наблюдения.

Материалы и методы. В исследование включены пациенты (n=103) с ХОБЛ в сочетании с СД 2. Основными конечными точками наблюдения для оценки эффективности явились динамика степени тяжести одышки с использованием модифицированной шкалы одышки (Modified Medical Research Council questionnaire – mMRC), объем форсированного выдоха за 1-ю секунду, частота обострений ХОБЛ, случаи пневмонии, количество госпитализаций. Также рассчитаны прогностические индексы BODE, DOSE, ADO. Для вакцинопрофилактики использовались пневмококковая конъюгированная 13-валентная вакцина (ПКВ-13) Превенар-13 и пневмококковая полисахаридная 23-валентная вакцина (ППВ-23) Пневмо-23.

Результаты. Установлено, что при включении вакцинопрофилактики в план ведения пациентов с ХОБЛ в сочетании с СД уменьшается степень тяжести одышки, стабилизируются основные функциональные показатели респираторной системы не только в краткосрочный период, но и на протяжении как минимум 5 лет наблюдения. При использовании вакцин ПКВ-13 и ППВ-23 значимо сокращается число обострений ХОБЛ, количество пневмоний и госпитализаций с 1-го года наблюдения, однако долгосрочная эффективность продемонстрирована только при применении ПКВ-13. Вакцинация с применением ПКВ-13 позволяет улучшить качество жизни и прогноз для пациентов с ХОБЛ в сочетании с СД 2.

Заключение. Показано, что вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции у пациентов с ХОБЛ и СД 2 типа позволяет уменьшить число обострений ХОБЛ, заболеваемость пневмонией и количество госпитализаций, улучшить прогноз и выживаемость пациентов при использовании ПКВ-13 за счет сохранения эффективности в течение 5 лет наблюдения.

4. Заболевания органов дыхания и ожирение: особый фенотип или независимые события (Щепихин Е.И., Шмелев Е.И., Зайцева А.С.)

Совокупность факторов, среди которых западноевропейские особенности пищевого поведения, гиподинамия и генетическая предрасположенность, приводит к драматическому увеличению массы жировой ткани. Особое место занимает абдоминальное ожирение, при котором происходит аккумуляция жировой ткани в брыжейке тонкой кишки и сальнике. Развивающиеся в условиях висцерального ожирения инсулинорезистентность, дислипидемия и системное воспаление являются одними из ключевых компонентов патогенеза сахарного диабета 2-го типа, кардиоваскулярных заболеваний, неалкогольной жировой болезни печени и поджелудочной железы, поликистоза яичников, некоторых форм онкологических заболеваний (рак молочной железы, эндометрия, толстой и прямой кишки).

Вместе с тем патогенетическая роль жировой ткани не ограничивается участием в онкогенезе и формировании кардиометаболического континуума. Установлено участие жировой ткани в патогенезе многих респираторных заболеваний, в числе которых бронхиальная астма, обструктивное апноэ сна и легочная гипертензия.

В работе представлен обзор современных данных по иммунологическим, патофизиологическим и клиническим особенностям фенотипа сочетания респираторных заболеваний с избыточной массой тела и ожирением.

Авторы приводят сведения о влиянии ожирения на биомеханику дыхания: увеличение массы жировой ткани в брюшной и грудной полости повышает внутрибрюшное и плевральное давление, что приводит к изменению геометрии диафрагмы и усиленной работе дыхательных мышц в энергетически невыгодных условиях, следствием чего является их утомляемость.

Отдельный раздел статьи посвящен взаимоотягощающему влиянию бронхиальной астмы (БА) и избыточной массы тела. По мнению авторов, в его основе лежат различные иммуновоспалительные механизмы, изменение биомеханики дыхания и генетическая предрасположенность. Они отмечают, что изменение рациона и повышение физической активности являются ключевыми компонентами лечения пациентов с фенотипом БА + ожирение. Снижение массы тела приводит к улучшению контроля над симптомами БА, уменьшению потребности в короткодействующих β-агонистах, уменьшению выраженности бронхиальной обструкции и воспаления в дыхательных путях и, как следствие этого, к редукции кумулятивной дозы глюкокортикостероидов.

Весьма интересные данные приводятся в статье о взаимосвязи ожирения и ХОБЛ. В ряде исследований был выявлен так называемый парадокс ожирения с протективным эффектом повышенного индекса массы тела. Так, post-hoc-анализ исследований TORCH, UPLIFT, TIOSPIR и SUMMIT продемонстрировал снижение темпов падения постбронходилатационного ОФВ1 с возрастанием индекса массы тела. Таким образом, у пациентов с низким индексом зафиксирована значимо большая частота обострений, худшие параметры бронхиальной проходимости, более тяжелое восприятие одышки и низкие показатели качества жизни.

В заключении авторы подчеркивают, что смена парадигмы «ожирение – косметический дефект» на концепцию о состоянии, радикально меняющем естественное течение заболеваний органов дыхания, позволит своевременно модифицировать терапевтическую тактику и выявлять пациентов, которые извлекут наибольшую пользу от реализации стратегий по снижению веса.

На этом обзор завершаю. До новых встреч.