Пульмонология: обзор отечественных публикаций. Июль-2023

Приветствуем всех коллег в нашем блоге. Сегодня предлагаем вашему вниманию небольшой обзор отечественных публикаций за последние месяцы.

1. Влияние раннего назначения тоцилизумаба на прогрессирование дыхательной недостаточности у пациентов с COVID-19 (Мержоева З.М., Ярошецкий А.И., Савко С.А. и др.)

Введение. Оптимальный интервал для начала терапии тоцилизумабом у пациентов с COVID-19 (COronaVIrus Disease 2019) не определен.

Целью исследования явилась оценка эффективности назначения тоцилизумаба в зависимости от продолжительности стойкой гипертермии > 38 °С у пациентов с пневмонией, ассоциированной с SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome-related CoronaVirus 2), получающих терапию тоцилизумабом согласно Временным методическим рекомендациям Министерства здравоохранения Российской Федерации (версия на момент включения в исследование).

Материалы и методы. В период с мая 2020 по май 2021 г. проведено ретроспективное когортное исследование с участием госпитализированных пациентов (n = 163) с SARS-CoV-2-ассоциированной пневмонией. Пациенты были ретроспективно распределены на 2 группы в зависимости от времени назначения тоцилизумаба (≤ 7 (n = 61) или ≥ 8 (n = 102) дней от начала заболевания).

Результаты. У пациентов, получивших тоцилизумаб в первые 7 дней, ниже необходимость в СРАР-терапии (поддержание постоянного положительного давления в дыхательных путях (Continuous Positive Airway Pressure – СРАР)) (отношение рисков (ОР) – 0,129 (0,039–0,430); р = 0,001) на 3-и сутки после терапии тоцилизумабом; выше вероятность снижения объема пораже[1]ния легких по данным компьютерной томографии > 25 % через 1 нед. после применения тоцилизумаба (OP – 1,065 (1,036–1,093); р = 0,001); ниже вероятность насыщения гемоглобина кислородом < 92 % на 3-й (OP – 0,807 (0,750–0,869); р = 0,001) и 7-й (OP – 0,825 (0,772–0,883); р = 0,001) дни после терапии тоцилизумабом. При необходимости в СРАР-терапии на 3-й день после введения тоцилизумаба каждый день задержки назначения препарата увеличивал риск неблагоприятного исхода в 18 раз (OP – 18,24 (5,328–62,438); р = 0,001). Продолжительность госпитализации была значимо ниже в группе раннего назначения препарата, чем в группе позднего назначения (10 (8,5–15) дней vs 13,5 (10–18) дня соответственно; р = 0,02). Летальность в группах была одинаковой (5 (8,2 %) vs 6 (5,9 %) пациентов соответственно; р = 0,748).

Заключение. У пациентов с COVID-19 при развитии системного воспаления и поражения легких назначение тоцилизумаба в первые 7 дней от начала заболевания по сравнению с более поздним назначением может предотвратить необходимость эскалации респираторной поддержки и ускорить выздоровление

2. Сопоставление правильности применения ингаляторов разного типа у пациентов с ХОБЛ и бронхиальной астмой (Визель А. А., Резяпова А. И., Визель И. Ю.)

Цель исследования: сопоставить правильность применения ингаляторов разного типа у пациентов с ХОБЛ и бронхиальной астмой (БА).

Материалы и методы. Было обследовано 100 пациентов с ХОБЛ и 108 пациентов с БА. Оценили 9 устройств: дозирующий аэрозольный ингалятор (ДАИ), Рапихалер, Респимат, Бризхалер, CDM-ингалятор, Турбухалер, Дженуэйр, Спиромакс и Эллипту. Технику применения оценивали до прочтения пациентом инструкции на основании интуиции, после прочтения инструкции к ингалятору и после проведения обучения техники ингаляции врачом-исследователем.

Результаты. На интуитивном уровне при ХОБЛ было достигнуто более 30% случаев успешного применения у Эллипты, Бризхалера и Спиромакса. После прочтения инструкции планку в 80% правильной техники ингаляции преодолели CDM-ингалятор, Спиромакс, Дженуэйр и Эллипта. Обучение врачом позволило достичь 100% успеха для Спиромакса, Дженуэйра, Эллипты, Бризхалера и CDM-ингалятора. При БА на интуитивном уровне было достигнуто более 50% случаев успешного применения у Спиромакса, Эллипты, Рапихалера и ДАИ. После прочтения инструкции планку в 80% правильной техники ингаляции преодолели CDM-ингалятор, Спиромакс, Эллипта, CDM-ингалятор, Бризхалер и Дженуэйр. Обучение врачом позволило достичь 100% успеха для Спиромакса, Эллипты, Бризхалера и CDM-ингалятора.

Заключение. Ингаляторы значимо различаются по способности пациентов правильно их использовать. Пациенты с БА лучше овладевают техникой ингаляций, чем пациенты с ХОБЛ. Жидкостные ингаляторы были более сложными для достижения правильности ингаляций, а наилучшие результаты были у многодозных порошковых ингаляторов. Решающую роль в достижении правильности использования ингаляторов играет обучение пациента медицинским работником.

3. Анализ вариантов противовоспалительной терапии облитерирующего бронхиолита у детей (Потапова Н.Л., Марковская А.И.)

Цель обзора: представить актуальную информацию о новых подходах к терапии облитерирующего бронхиолита у детей, основанную на данных зарубежных исследователей.

Основные положения. Облитерирующий бронхиолит (ОБ) является необратимым хроническим обструктивным заболеванием легких, сопровождающимся дыхательной недостаточностью, существенным снижением качества жизни, формированием стойких признаков инвалидности. Несмотря на значительный интерес к данной проблеме, остаются актуальными вопросы тактики ведения пациентов и подбора алгоритмов эффективной терапии. Риск развития побочных явлений при применении системных кортикостероидов обосновывает поиск альтернативных схем терапии. В обзоре представлена информация о комбинированном использовании ингаляционных кортикостероидов, азитромицина, монтелукаста и N-ацетилцистеина.

Авторы указывают, что в последние годы рассматриваются следующие основные схемы лечения ОБ:

• BAMA (Budesonide — будесонид, Azithromycin — азитромицин, Montelukast — монтелукаст, Acetylcysteine — ацетилцистеин);
• FAM (Fluticasone — флутиказон, Azithromycin — азитромицин, Montelukast — монтелукаст), этот вариант приводится для лечения бронхиолита после трансплантации стволовых клеток).

Данные исследований, представленных в статье, свидетельствуют о более существенном положительном влиянии непрерывного курса системных кортикостероидов на показатели легочной функции, а следовательно, и прогноз при ОБ. Исследователи, применявшие схемы ВАМ и ВАМА, использовали их не изолированно, а в сочетании с оральной кортикотерапией в течение от 3 мес до 1 года, выборки пациентов были небольшими, что не позволяет объективно оценить эффективность данных схем в долгосрочном прогнозе.

Заключение. Дальнейшая разработка альтернативных схем терапии хронического облитерирующего бронхиолита может помочь в достижении эффективного контроля над данным заболеванием.

4. Сочетание хронической обструктивной болезни легких с прогрессирующим интерстициальным заболеванием легких – современные возможности улучшения прогноза (Попова Е.Н., Чинова А.А., Пономарева Л.А.)

Введение. Среди трудных вопросов лечения пульмонологических больных проблема сочетания хронической обструктив[1]ой болезни легких (ХОБЛ) и интерстициальных заболеваний легких (ИЗЛ) до сих пор остается малоизученной. Тем не менее у пациентов с легочным фиброзом частота встречаемости признаков эмфиземы по данным компьютерной томографии довольно высокая – от 8,0 до 50,9%. У таких больных ожидаемо отмечается нарушение как вентиляционной, так и перфузионной функции легких. Формируется характерный функциональный профиль, отличающийся относительно сохранными легочными объемами, но большим снижением диффузионной способности легких в сравнении с больными ИЗЛ.

Рентгенологически сочетание ХОБЛ и ИЗЛ имеет сходные паттерны, соответствующие легочному фиброзу, однако фибротические изменения более протяженные. Наконец, таким больным свойственны более тяжелые формы болезни и худший прогноз. В связи с этим некоторые авторы выделяют сочетание легочного фиброза и эмфиземы в отдельный синдром на основании клинических, рентгенологических, функциональных особенностей и исходов. И это имеет безусловную практическую ценость, поскольку для пациентов с сочетанной патологией, например, рутинное использование спирометрии недостаточно информативно.

Основная часть. Авторами представлено клиническое наблюдение пациента с сочетанием ХОБЛ и ИЗЛ, у которого в результате проведенной в течение 5 мес ингаляционной терапии, включая курсы Флуимуцила-антибиотика ИТ через небулайзер, удалось добиться значительного улучшения объективной картины аускультации легких, рентгенологической картины заболевания, качества жизни, прекращения регулярных обострений болезни. Однако не наблюдалось значимого улучшения вентиляционных показателей спирометрии, которые и до начала лечения не были значимо снижены, как и не были связаны с имевшейся тяжестью болезни.

Заключение. Контроль бактериальной инфекции и снижение бактериальной нагрузки за счет антимикробного действия тиамфеникола и муколитческого, антиоксидантного действия N-ацетилцистеина, несомненно, вносят положительный вклад в комплексное лечение сочетанного легочного фиброза и эмфиземы, что улучшает клинические проявления заболевания и в целом повышает качество жизни больных, улучшая прогноз.

На этом обзор завершаю. До новых встреч.