Пульмонология: обзор отечественных публикаций. Июль-2022

Здравствуйте, уважаемые коллеги. сегодня вашему вниманию предлагается небольшой обзор отечественных публикаций за последние месяцы.

1. Особенности терапии больных муковисцидозом в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции в Воронежском регионе (Леднева В.С., Ульянова Л.В.)

По имеющимся данным, дети с муковисцидозом (МВ) болеют COVID-19 реже, с менее выраженной клинической симптоматикой, реже требуют госпитализации, заболевание у них протекает легче, что, однако, не исключает случаев тяжелого течения (отмечается в среднем в 1% случаев инфекции COVID-19 у детей), чаще всего осложненные формы болезни развиваются у детей с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Факторы риска тяжелого течения COVID-19 у больных МВ: неблагоприятный преморбидный фон (сахарный диабет, заболевания сердца и сосудов, пороки развития и заболевания легких, в том числе МВ); иммунодефицитные состояния различного генеза; коинфекция респираторно-синцитиальным вирусом (РСВ), вирусом гриппа и др.

Авторы отмечают, что лечение COVID-19 у больных с муковисцидозом предусматривало следующее правило, несмотря на то, что при COVID-19 антибактериальная терапия в первые дни лечения не показана, при инфицировании новой коронавирусной инфекцией у больных с МВ антибактериальную терапию следует начинать с первого дня болезни. Кроме того, по их мнению, во время пандемии пациенты должны продолжать выполнение всех обычных лечебных мер: методики дренирования бронхиального дерева и лечебная физкультура; профилактическая фармакотерапия, включющая пероральные и ингаляционные антибиотики; муколитические препараты; терапия, направленная на коррекцию функции гена CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator); поддержание диеты, прием витаминов и ферментов поджелудочной железы.

Авторы предполагают, что терапия активатором трансмембранного белка CFTR может принести дополнительную пользу пациентам с тяжелыми респираторными расстройствами, связанными с коронавирусной инфекцией COVID-19. Кроме того, особенно важным, с их точки зрения, является комплекс мер по профилактике коронавирусной инфекции у этой группы больных, включая вакцинацию.

2. Коморбидный пациент фтизиатра, пульмонолога и кардиолога: в фокусе качество жизни (Моисеева М. В., Мордык А. В., Багишева Н. В. и др.)

Цель исследования: оценить степень влияния туберкулеза (ТБ), хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и хронической сердечной недостаточности (ХСН) на качество жизни (КЖ) и необходимость коррекции каждого заболевания для улучшения показателей физического и психического компонентов КЖ.

Материалы и методы. В простое проспективное исследование включено 80 пациентов, мужчин ‒ 53,9%, женщин – 46,1%, которые разделены на 3 группы: группа 1 – ХОБЛ (n = 35), группа 2 – ХОБЛ + ТБ (n = 25), группа 3 – ХОБЛ + ТБ + ХСН с сохраненной фракцией выброса (n = 20). КЖ оценивалось по опроснику SF-36. Статистически значимых различий в сравниваемых группах по степени тяжести ХОБЛ, формам ТБ не наблюдалось.

Результаты. Низкие показатели КЖ определялись в группе ТБ + ХОБЛ + ХСН по всем шкалам, особенно по шкалам физического (30 баллов), социального функционирования (35 баллов) и общего здоровья (35 баллов). Через 3 мес. терапии, направленной на коррекцию всех патологических состояний, достигнута положительная динамика КЖ в группе ТБ + ХОБЛ + ХСН по физическому и психическому индексам здоровья.

Заключение. КЖ у коморбидных пациентов определяется не только качеством и тяжестью отдельных нозологий, но и их количеством. Комплексная терапия позволяет улучшить общее субъективное состояние пациента, что способствует повышению приверженности к медикаментозной терапии, тем самым увеличивая шанс на выздоровление.

3. Бронхообструктивный синдром у больных саркоидозом внутригрудных лимфоузлов и легких (Куклина Г.М., Шмелев Е.И.)

Цель исследования. Изучить особенности бронхообструктивного синдрома у больных с различными формами течения саркоидоза внутригрудных лимфоузлов и легких, оценить выраженность клинической симптоматики у пациентов в зависимости от формы течения саркоидоза в сочетании с бронхиальной обструкцией.

Материал и методы. Обследовано 1198 пациентов с диагнозом саркоидоз. Все больные, были подвергнуты физикальному обследованию, исследованию функции внешнего дыхания с бронходилатационным тестом, проведению бодиплетизмографии с исследованием диффузионной способности легких, микробиологическому – для исключения туберкулеза легких при впервые выявленном саркоидозе и рентгенологическому обследованиям. Также пациентам проводилось бронхологическое обследование с проведением трансбронхиальной биопсии легкого для верификации диагноза.

Результаты. При сравнении саркоидоза с различными формами течения, можно отметить, что бронхиальная обструкция встречается при всех формах течения заболевания практически одинаково, процентные колебания составляют от 20,3% при рецидивирующем течении саркоидоза до 24,1% при хронически текущем саркоидозе. Коморбидная патология у пациентов с саркоидозом в сочетании с бронхиальной обструкцией встречается от 12,9%, при рецидивирующем течении саркоидоза, до 24,3%, при впервые выявленном саркоидозе.

Заключение. Полученные данные по распространенности бронхиальной обструкции у пациентов с различными формами саркоидоза позволяют предположить положительное воздействие применения бронходилатационной терапии у данной категории пациентов.

4. Внебольничная пневмония: федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению (Авдеев С.Н., Дехнич А.В., Зайцев А.А. и др.)

Внебольничная пневмония (ВП) является одним из наиболее распространенных острых инфекционных заболеваний и занимает существенную долю в структуре смертности от заболеваний органов дыхания. Крайне актуальным является подбор рациональной антибактериальной терапии, предполагающий оптимальную клиническую эффективность, улучшение прогноза, снижение скорости селекции антибиотикорезистентности и минимизацию побочных эффектов.

В статье представлены рекомендации по проведению диагностических и лечебных мероприятий. Клинические рекомендации содержат также комментарии и разъяснения к указанным тезисам-рекомендациям, алгоритмы по диагностике, тактике терапии, справочные материалы по использованию антибактериальных препаратов и проведению микробиологических (культуральных) исследований.

В части диагностики всем пациентам с ВП, помимо сбора жалоб, анамнеза и физикального обследования, рекомендуется пульсоксиметрия с измерением насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом (SpO2 ) для выявления дыхательной недостаточности (ДН) и оценки выраженности гипоксемии. Кроме того, рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы с целью установления диагноза, оценки тяжести ВП и прогноза.

Амбулаторным пациентам с ВП микробиологические исследования не рекомендуются для рутинной диагностики. Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется микроскопическое исследование нативного и окрашенного препарата мокроты (по Граму) и микробиологическое (культуральное) исследование респираторного образца – мокроты или трахеального аспирата (у пациентов, получающих ИВЛ) для принятия решения о выборе стартового режима эмпирической антибактериальной терапии, необходимости ее коррекции и / или ранней деэскалации. При ВП не рекомендуется микробиологическое исследование инвазивных респираторных образцов – бронхоальвеолярного лаважа, биоптатов, полученных путем «защищенной» браш-биопсии для рутинной диагностики

Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется обзорная рентгенография ОГК в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции) с целью верификации диагноза, определения тяжести ВП и прогноза, выявления осложнений.

В разделе «Лечение» содержится рекомендация всем пациентам с определенным диагнозом ВП назначить антибактериальный препарат системного действия в как можно более короткие сроки (оптимально – не позднее 8 ч с момента верификации диагноза) для улучшения прогноза. Стартовую антибактериальную терапию при ВП рекомендуется назначать эмпирически с учетом факторов, определяющих спектр потенциальных возбудителей и профиль антибиотикорезистентности.

Пациентам с ВП без значимых сопутствующих заболеваний и других факторов риска инфицирования редкими и / или полирезистентными возбудителями рекомендуются в качестве препарата выбора амоксициллин, альтернативы – макролиды (азитромицин, кларитромицин). Пациентам с ВП, значимыми сопутствующими заболеваниями и / или другими факторами риска инфицирования редкими и / или полирезистентными возбудителями рекомендуются в качестве препаратов выбора амоксициллин + клавулановая кислота, ампициллин + сульбактам, альтернатива – респираторные фторхинолоны (левофлоксацин и / или моксифлоксацин.

Всем пациентам с ВП через 48–72 ч после начала лечения рекомендуется оценка эффективности и безопасности стартового режима АБТ для своевременного пересмотра тактики лечения и оценки целесообразности госпитализации.

Продолжительность антибактериальной терапии ВП определяется индивидуально. При решении вопроса об отмене атибактериального препарата системного действия при ВП рекомендуется руководствоваться критериями достаточности антибактериальной терапии (должны присутствовать все нижеперечисленные): стойкое снижение температуры тела ≤ 37,2 °С в течение ≥ 48 ч; отсутствие интоксикационного синдрома; частота дыхания < 20 в минуту (у пациентов без хронической ДН); отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с ее постоянной продукцией); количество лейкоцитов в крови < 10 × 109 / л, нейтрофилов < 80 %, юных форм < 6 %.

Заключение. По данным представленных клинических рекомендаций освещаются современные сведения об этиологии, клинических проявлениях, диагностике и тактике терапии ВП.

Это была последняя статья сегодняшнего обзора. До новых встреч.