Пульмонология: обзор отечественных публикаций. Декабрь-2023

Здравствуйте, уважаемые коллеги. Сегодня предлагаем вашему вниманию небольшой обзор публикаций отечественных авторов за последние месяцы.

1. Эффективность терапии хронической обструктивной болезни легких после вирус-ассоциированного обострения (Шпагина Л.А., Котова О.С., Шпагин И.С., Кузнецова Г.В. и др.)

Введение. Респираторная вирусная инфекция (РВИ) – одна из наиболее частых причин обострения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Особенности течения заболевания после обострения, ассоциированного с вирусной инфекцией, включая ответ на терапию, изучены недостаточно.

Целью исследования явилось определение влияния фиксированной тройной комбинации длительно действующих антихолинергических препаратов (ДДАХП) / длительно действующих β2 -агонистов (ДДБА) адренорецепторов / ингаляционных глюкокортикостероидов (иГКС) на симптомы ХОБЛ, функцию легких, переносимость физической нагрузки по данным 6-минутного шагового теста (6-МШТ), активность воспаления в сравнении со свободными комбинациями у больных, перенесших вирус-ассоциированное обострение ХОБЛ.

Материалы и методы. Выполнено наблюдательное проспективное когортное исследование с участием больных ХОБЛ (спирографический критерий), госпитализированных с обострением ХОБЛ с вирусной (n = 60) или вирусно-бактериальной (n = 60) инфекцией, группа сравнения (n = 60) – больные ХОБЛ с бактериальным обострением. Вирусная инфекция определялась при исследовании мокроты или лаважной жидкости методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени на РНК риновируса, респираторно-синцитиального вируса, вирусов гриппа А и В, SARS-CoV-2; бактериальная – при наличии гнойной мокроты и / или по результатам теста на прокальцитонин и / или исследования мокроты культуральным методом. В период обострения исследовались цитокины крови методом твердофазного иммуноферментного анализа. В реальной клинической практике больным назначалась тройная комбинация ДДАХП / ДДБА / иГКС – фиксированная (исследуемая терапия) или свободная (терапия сравнения). Наблюдение для оценки эффективности начиналось через 4 нед. после завершения обострения и выписки из стационара.

Результаты. Через 52 нед. лечения у больных группы исследуемой терапии наблюдалось меньшее снижение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1). Отмечены более существенные различия в показателях пациентов подгруппы свободной комбинации, перенесших обострения при вирусной инфекции (–69 (–75; –10) мл vs –75 (–78; –72) мл) и вирусно-бактериальной инфекции (–67,5 (–69; –37,25) мл vs –75,5 (–84; –70,25) мл), и терапии сравнения соответственно. Увеличение диффузионной способности легких по монооксиду углерода (DLCO) с поправкой на альвеолярный объем (Va ) (DLCO / Va ), снижение коэффициента бронходилатации, результатов 6-МШТ, числа эозинофилов и концентрации фибриногена крови отмечено только у больных после вирус-ассоциированных или вирус[1]но-бактериальных обострений на фоне терапии фиксированной тройной комбинацией. В модели линейной регрессии выявлена прямая связь концентрации интерлейкина-5 с динамикой ОФВ1 (В = 0,848) на фоне исследуемой терапии, а также DLCO / Va (B = 0,117), и отрицательная – концентрации N-терминального пептида проколлагена-III с DLCO / Va (В = –0,021).

Заключение. У больных ХОБЛ, перенесших обострение с вирусной, вирусно-бактериальной инфекцией, при использовании фиксированной тройной терапии ДДАХП / ДДБА / иГКС эффективнее свободных комбинаций замедляется снижение ОФВ1, увеличиваются DLCO, результаты 6-МШТ, уменьшается активность воспаления дыхательных путей.

2. Новый взгляд на этиологию и иммунологические аспекты пневмонии (Минаков А.А., Вахлевский В.В., Волошин Н.И. и др.)

Введение. Пневмония является самой распространенной и смертельно опасной нозологией среди всех болезней органов дыхания, ассоциированной с микроорганизмами. Несмотря на достигнутые успехи в антибактериальной и противовирусной терапии, летальность по причине пневмонии не снижается. Стоит отметить, что сама проблема инфекционной патологии всегда обсуждалась лишь в узких кругах специалистов, что привело к ее недооценке, в т.ч. в период пандемии новой коронавирусной инфекции. В настоящее время научные возможности не достигли своего совершенства в этиологической диагностике пневмонии. Немалую озабоченность вызывает отсутствие в программе обучения врачей-терапевтов и пульмонологов разделов, посвященных иммунологии, и, как следствие, незнание большинством медицинских специалистов основ иммунного ответа при различных инфекционных заболеваниях, в частности различий иммунного ответа макроорганизма при вирусных и бактериальных инфекциях, стадий иммунного ответа, различий между врожденными и адаптивными иммунными реакциями, возможностей иммунокорригирующей терапии.

Основная часть. В данном обзоре авторы оценили взаимовлияние этиологических факторов и иммунных особенностей организма на течение и исходы пневмонии с учетом современных научных знаний. Сформулировано актуальное определение пневмонии, подробно освещены вопросы этиологии пневмонии с позиции микробиома легких, особенности иммунного ответа макроорганизма при вирусных и бактериальных пневмониях, неосновательность иммунной защиты и влияние на это коморбидности.

Например, авторы отмечают, что наличие соматических заболеваний всегда сопутствует изменению иммунного статуса макроорганизма. Воспаление у пациента с метаболическими нарушениями, ожирением, коморбидностью будет иметь особенности. Поэтому стоит говорить не столько о влияния коморбидности на болезнь – пневмонию, сколько об особенностях воспаления у коморбидного пациента. Ожирению всегда соответствует гипертрофия адипоцитов, гипоксия, повышенная гибель клеток. Дисфункция жировой ткани способствует формированию микроокружения, в котором адипоциты начинают секретировать провоспалительные цитокины (ФНО-α, IL-6, IL-8) и хемокины (MCP-1 и др.), которые способствуют повышенному проникновению циркулирующих моноцитов и других иммунных клеток в жировую ткань. У людей с ожирением выявлена иммуносупрессия Т- и В-лимфоцитов, что предполагает повышенную восприимчивость к вирусным заболеваниям. Также ожирение непосредственно коррелирует с уровнем адипсина – фактором комплемента D, необходимого для нормального функционирования альтернативного пути активации системы комплемента.

Заключение. Понимание процессов, которые приводят к нарушению респираторного микробиома, размножению патобионтов, присоединению полирезистентных патогенных микроорганизмов, и адекватная оценка реактивности макроорганизма будут способствовать разработке новых терапевтических подходов в лечении.

3. Болезнь Рандю-Ослера-Вебера с высокой легочной гипертензией и интерстициальным поражением легких (Лутохина Ю.А., Благова О.В., Савина П.О., Заклязьминская Е.В.)

Введение. Болезнь Рандю-Ослера-Вебера (наследственная геморрагическая телеангиэктазия, НГТ) – это наследственное заболеваниеc аутосомно-доминантным типом наследования, характеризующееся поражением микроциркуляторного русла с развитием телеангиэктазий на коже и слизистых, а также артериовенозных мальформаций в легких, печени и головном мозге. Помимо классических симптомов заболевания, описаны редкие проявления, такие как легочная гипертензия, которая встречается менее чем у 2% пациентов с НГТ. В данном клиническом случае речь пойдет еще о более редком варианте болезни Рандю-Ослера-Вебера с тяжелой легочной гипертензией и интерстициальным поражением легких.

Основная часть. Пациентка 64 лет с наследственной геморрагической телеангиэктазией (НГТ) госпитализирована в связи декомпенсацией сердечной недостаточности (СН). НГТ диагностирована в 20 лет, рецидивирующие носовые кровотечения – с 52 лет. В 60 лет, после массивного кровотечения, появились симптомы СН. Получала диуретики, препараты железа с эффектом. После объемных кровотечений усугублялась СН. Последнее значимое кровотечение перед настоящей госпитализацией (гемоглобин 67 г/л). При эхокардиографии фракция выброса левого желудочка сохранна, однако присутствовала высокая легочная гипертензия. Данных за тромбоэмболию легочной артерии получено не было, но выявлено интерстициальное поражение легких. В результате пульс-терапии глюкокортикоидами положительной динамики не отмечено, что позволило отвергнуть самостоятельное интерстициальное заболевание легких. В результате лечения СН, а также коррекции анемии состояние пациентки улучшилось. Назначена терапия мацитентаном, от которой пациентка воздержалась. Спустя год больная умерла от острого нарастания легочной гипертензии.

Заключение. По данным литературы, легочная гипертензия при НГТ может оказывать существенное влияние на прогноз и требует своевременной диагностики и лечения. Интерстициальное поражение легких является проявлением основного заболевания и не требует отдельного лечения.

4. Интерстициальные заболевания легких у лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (Корж Е.В.)

Введение. Вопросы диагностики интерстициальных заболеваний легких (ИЗЛ) у лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), остаются недостаточно изученными.

Целью работы явилась демонстрация подходов к диагностике ИЗЛ у ВИЧ-инфицированных больных при различных уровнях CD4-лимфоцитов.

Основная часть. Представлен анализ литературных данных, приведены клинические наблюдения ИЗЛ у ВИЧ-инфицированных лиц (n = 2), содержание CD4-лимфоцитов у которых составляло 677 (37,5 %) и 1 (0,21 %) кл. / мкл. Пациенты длительное время наблюдались и лечились у специалистов пульмонологического профиля, в т. ч. получали противотуберкулезную химиотерапию. У пациента с уровнем CD4-лимфоцитов 677 кл. / мкл в отсутствие микобактерий туберкулеза в мокроте при прогрессирующем развитии дыхательной недостаточности (ДН), динамике компьютерно-томографического паттерна от обширных зон «матового стекла» до формирования в течение 2 лет ретикулярных изменений и «сотового» легкого установлен диагноз идиопатический легочный фиброз. У пациентки с уровнем CD4-лимфоцитов 1 кл. / мкл, характерными клиническими проявлениями нарастающей ДН на фоне диффузного интерстициального пневмофиброза, при отсутствии бактериовыделения, эффекта от антимикобактериального, антибактериального и противогрибкового лечения на протяжении 7 мес., исключении других причин поражения легких диагностирована неспецифическая интерстициальная пневмония.

Заключение. Продемонстрировано развитие интерстициального фиброзирующего легочного процесса неинфекционной этиологии у ВИЧ-инфицированных пациентов с различным состоянием Т-хелперного звена иммунитета. При исключении оппортунистических инфекций и влияния других факторов и сопутствующих заболеваний у данных пациентов диагностированы различные формы идиопатической интерстициальной пневмонии. Вместе с тем, согласно сообщениям о прямом повреждающем воздействии вируса на легочную паренхиму, следует также предположить возможность ВИЧ-ассоциированного интерстициального легочного фиброза.

На этом обзор завершаю. До новых встреч.