Пульмонология: обзор отечественных публикаций. Декабрь-2022

Здравствуйте, уважаемые коллеги. Предлагаем вам ознакомиться с небольшим обзором отечественных публикаций за последние месяцы.

1. Опыт применения бенрализумаба в лечении пациентов с тяжелой бронхиальной астмой в клинической практике пульмонологов Санкт-Петербурга (Середа В.П., Свиридо Д.А., Комаров М.В. и др.)

Введение. Накопление клинического опыта по применению биологической терапии у пациентов с тяжелой бронхиальной астмой (ТБА) в реальной клинической практике с возможным выявлением дополнительных, не описанных ранее клинических результатов представляет практический интерес.

Целью исследования явилось изучение опыта применения бенрализумаба при ТБА в реальной клинической практике врачей-пульмонологов Санкт-Петербурга.

Материалы и методы. Представлены результаты более чем годичного наблюдения 18 пациентов с эозинофильной ТБА (12 женщин, 6 мужчин в возрасте 28–74 лет; средний возраст – 55,0 ± 11,9 года). Больные получали бенрализумаб в дополнение к базисной медикаментозной терапии ТБА. Проводились клиническое, лабораторное, функциональное обследование, оценка частоты обострений и дополнительных клинических эффектов.

Результаты. Показано, что включение бенрализумаба в комплексную терапию приводило к статистически значимому улучшению бронхиальной проводимости и контроля над заболеванием, значительному снижению эозинофилии крови. Помимо улучшения контроля над БА, клинически важной конечной точкой является уменьшение частоты обострений заболевания. Данные настоящего исследования свидетельствуют о снижении частоты обострений БА почти в 5 раз. При этом у 11 (61 %) пациентов данная терапия привела к полному отсутствию обострений, требовавших курса сГКС, в течение периода наблюдения.

Заключение. В реальной клинической практике подтверждена возможность существенного улучшения контроля над ТБА при использовании биологической терапии. При этом получены данные, которые в будущем позволят расширить показания к применению бенрализумаба.

2. Клинико-молекулярные особенности вирус-ассоциированных обострений хронической обструктивной болезни легких (Шпагина Л.А., Котова О.С., Шпагин И.С. и др.)

Введение. Особенности воспаления при вирус-ассоциированных обострениях хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) все еще недостаточно изучены.

Цель исследования – определить молекулярные особенности воспаления при вирус-ассоциированных обострениях ХОБЛ в сравнении с бактериальными во взаимосвязи с фенотипом обострения и дальнейшим прогрессированием заболевания.

Материалы и методы. В одноцентровое проспективное (52 нед.) когортное исследование включены пациенты, госпитализированные с обострением ХОБЛ: вирус-ассоциированными (n = 60), бактериальными (n = 60), вирусно-бактериальными (n = 60). Группа контроля – условно здоровые лица (n = 30). ХОБЛ диагностирована ранее в стабильную фазу (спирографический критерий). Вирусные обострения устанавливали при выявлении в мокроте или жидкости бронхоальвеолярного лаважа (ЖБАЛ) методом ПЦР РНК вирусов, бактериальную – на основании нейтрофилеза ЖБАЛ/мокроты, результатов прокальцитонинового теста или культурального исследования. Плазменные концентрации цитокинов, маркеров фиброобразования, ферментов исследованы методом твердофазного ИФА, уровень фибриногена – методом Клаусса. Проводили комплексное исследование функции легких, допплер-эхокардиографию, оценивали повторные обострения.

Результаты. Вирус-ассоциированные обострения ХОБЛ отличались максимальными плазменными концентрациями эозинофильного катионного белка (62,3 (52,4; 71,0) нг/мл), интерлейкина-5 (IL-5) (11,3 (8,4; 15,9) пг/мл), фактора роста фибробластов-2 (FGF-2) (10,4 (6,2; 14,9) пг/мл), трансформирующего фактора роста-β1 (TGF-β1) (922,4 (875,7; 953,8) пг/мл), гиалуроновой кислоты (185,4 (172,8; 196,3) нг/мл), N-терминального пептида проколлагена III типа (PIIINP) (249,2 (225,1; 263,7) нг/мл), матриксной металлопротеиназы-1 (ММР-1) (235,2 (208,6; 254,9) пг/мл). Концентрация IL-5 во время обострения была предиктором ОФВ1, коэффициента бронходилатации, последующих обострений в отдаленном периоде, фибриноген – ОФВ1, PIIINP и FGF-2 – DLco, PaO2, среднего давления в легочной артерии (СДЛА), повторных обострений, ММР-1 – СДЛА.

Выводы. При вирус-ассоциированных обострениях ХОБЛ паттерн воспаления отличается от воспаления при обострениях, вызванных бактериальной инфекцией, и взаимосвязан с фенотипом обострения и дальнейшим прогрессированием ХОБЛ.

3. Интерстициальные заболевания легких и прогрессирующий фиброз: на каком этапе поставить знак равенства (Адамовская Е.Н., Щепихин Е.И., Шмелев Е.И.)

Интерстициальные заболевания легких (ИЗЛ) – обширная группа патологических состояний, проявляющихся воспалением и фибротическим ремоделированием легочного интерстиция. Причем выраженность и взаимосвязь этих процессов могут существенно различаться при разных нозологических формах ИЗЛ. Выраженность фиброза легочного интерстиция и темпы его прогрессии являются важнейшей прогностической детерминантой и определяющим фактором в выборе терапевтических стратегий. Для описания ИЗЛ, которое независимо от нозологической формы в определенный момент начинает проявлять признаки неуклонного прогрессирования фиброзирования, был предложен термин «прогрессирующий фиброз легких».

В статье проанализировано современное состояние проблемы ИЗЛ с прогрессирующим фибротическим фенотипом. Авторы отмечают, что среди всех ИЗЛ наиболее прогностически неблагоприятным считается идиопатический легочный фиброз (ИЛФ): медиана выживаемости едва превышает три года. Тем не менее, согласно данным post-hoc-анализа INBUILD, ИЗЛ с развитием прогрессирующего легочного фиброза могут быть прогностически неотличимыми от ИЛФ. Таким образом, развитие фиброза легочного интерстиция не является облигатной характеристикой ИЗЛ, однако его развитие – важнейшая прогностическая детерминанта и определяющий фактор в выборе тактики лечения.

Для замедления темпов фиброзообразования в терапевтическом арсенале существуют две молекулы – нинтеданиб и пирфенидон. Если для пирфенидона зарегистрировано одно единственное показание – ИЛФ, то для нинтеданиба – весь спектр ИЗЛ с прогрессирующим фиброзом легких.

Собственно критерии INBUILD являются наиболее используемыми в клинической практике и научных исследованиях для определения ПФ-ИЗЛ. В недавно опубликованных рекомендациях по ИЛФ и ПФ-ИЗЛ предложены новые критерии. Но они требуют клинической валидации и проверки временем.

Авторы констатируют, что представляется критически необходимым поиск новых биологических маркеров, позволяющих выявлять пациентов с ИЗЛ, имеющих наибольший риск прогрессирования, для раннего назначения болезнь-модифицирующего лечения, а не констатации факта прогрессирования на запущенных стадиях заболевания, когда терапевтические интервенции едва ли способны нарушить неблагоприятное естественное течение болезни.

4. Случай тяжелого течения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) у пациентки с прогрессирующим фиброзирующим интерстициальным заболеванием легких (Акулкина Л.А., Бровко М.Ю., Щепалина А.А. и др.)

Интерстициальные заболевания легких (ИЗЛ) – группа нозологий, объединяющая множество диффузных паренхиматозных патологий легких, которые в своем исходе могут приводить к развитию фиброза. Течение всех вариантов ИЗЛ может осложняться развитием инфекционных обострений; чаще это происходит при хронических фиброзирующих формах. В настоящее время имеются ограниченные данные о течении COVID-19 у пациентов с прогрессирующими интерстициальными заболеваниями легких.

В клиническом наблюдении представлен случай инфекции COVID-19 у пациентки, страдающей интерстициальной пневмонией с аутоиммунными признаками и прогрессирующим легочным фиброзом. Обсуждаются особенности заболевания в данной группе больных, а также направления для проведения дальнейших исследований

Пациентка М. 66 лет, офисный работник, контакта с профессиональными вредностями не имела. С 2017 г. отмечает малопродуктивный кашель, одышку при небольшой физической нагрузке (ходьба в среднем темпе по ровной поверхности), общую слабость. В 2019 г. был поставлен диагноз интерстициальной пневмонии с аутоиммунными признаками с развитием прогрессирующего легочного фиброза. Проводилась иммуносупрессивная терапия азатиоприном. Планировалось начало антифибротической терапии.

Резкое ухудшение состояния пациентки наступило 23.04.20: появилась лихорадка, значительно усилилась одышка. Сразу же начата антибактериальная терапия левофлоксацином. Через 10 дней больная госпитализирована с диагнозом COVID-19, подтвержденным методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). На основании КТ ОГК диагностирована двусторонняя полисегментарная вирусная пневмония, оцененная как КТ-3.

Пациентка получала оксигенотерапию, а также парентеральные ГКС. После постепенной отмены терапии ГКС отмечалась умеренная отрицательная динамика. Состояние пациентки расценивалось как проявление активности интерстициального заболевания легких, в связи с чем возобновлен прием преднизолона.

На фоне применения данного препарата наблюдалась положительная динамика: уменьшение одышки и интенсивности кашля, снижение уровня системных маркеров воспаления. Больная была выписана из стационара и продолжила кислородотерапию в домашних условиях. Через 8 мес. после выписки у пациентки отмечалась дальнейшая умеренная положительная динамика общего состояния, а именно: снизилась потребность в дополнительной кислородной поддержке, повысилась толерантность к физическим нагрузкам. При контрольной КТ ОГК выявлено уменьшение размера зон консолидации и уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла».

Это была последняя статья сегодняшнего обзора. До новых встреч.