Поражение ЖКТ как предиктор мультисистемного воспалительного синдрома

В настоящее время хорошо известно, что желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) не только является потенциальным порталом проникновения коронавируса, но и нередко служит органом-мишенью, а его поражение может быть предиктором более тяжелых клинических фенотипов. По мере того как мы узнаем больше о клиническом спектре проявлений COVID-19, становится все более очевидным, что определенные особенности поражения желудочно-кишечного тракта могут позволить предсказать особенности клинического течения заболевания и, возможно, его исход. На медицинском портале Medscape недавно был опубликован обзор исследований, согласно которым поражения ЖКТ могут быть предиктором развития мультисистемного воспалительного синдрома (MIS-C ) у детей с COVID-19¹.

Клинические проявления коронавирусной инфекции со стороны желудочно-кишечного тракта включают анорексию, тошноту, рвоту, диарею и боль в животе, которые могут быть самыми ранними или единственными симптомами COVID-19, часто отмечаемыми до появления лихорадки или респираторных симптомов. Некоторые специалисты, обсуждая пациентов с поражением желудочно-кишечного тракта при SARS-CoV-2, используют термин "ЖКТ-COVID".

После воздействия SARS-CoV-2 у взрослых чаще всего возникают респираторные симптомы, при этом симптомы желудочно-кишечного тракта отмечаются в 10-15% случаев. Однако, общая частота поражения желудочно-кишечного тракта во время инфекции SARS-CoV-2 варьируется в зависимости от возраста, причем кишечные симптомы проявляются чаще у детей, чем у взрослых.

Существуют также различия в заболеваемости, о которых сообщается при сравнении госпитализированных и не госпитализированных лиц. В ранних отчетах (в период начала пандемии COVID-19) симптомы поражения желудочно-кишечного тракта проявлялись у 11-43% госпитализированных взрослых пациентов. Следует отметить, что наличие ЖКТ-симптомов было связано с более тяжелым течением заболевания и, следовательно, предсказывало исходы у госпитализированных пациентов.

В многоцентровом исследовании, в котором оценивались педиатрические стационарные пациенты с COVID-19, проявления со стороны ЖКТ присутствовали у 57% пациентов и были первым проявлением у 14% из них. С поправкой на сопутствующие факторы, у пациентов с ЖКТ-симптомами отмечался более высокий риск госпитализации в отделение интенсивной терапии для детей (ПОИТ). У пациентов, поступивших в ПОИТ, также регистрировались более высокие показатели сывороточного С-реактивного белка и аспартатаминотрансферазы.

В одном отчете о 186 детях с MIS-C в Соединенных Штатах отмечалось, что поражение органов у них включало желудочно-кишечный тракт в 92% случаев, за которым следовали сердечно-сосудистые у 80% пациентов, гематологические проявления в 76% случаев, поражение кожи и слизистых оболочек в 74% случаев и дыхательных путей у 70% пациентов. Срок госпитализации у большинства детей составил в среднем 7 дней, причем 80% из них нуждались в интенсивной терапии, 20% получали искусственную вентиляцию легких и 48% получали вазоактивную поддержку; 2% умерли. В аналогичном исследовании пациентов, госпитализированных в Нью-Йорке, у 88% детей были ЖКТ-симптомы (боль в животе, рвота и/или диарея). Ретроспективный обзор карт пациентов с MIS-C показал, что ЖКТ-симптомы отмечались у большинства из них. При этом потенциально могла быть поражена любая часть ЖКТ, но преобладало воспаление подвздошной и толстой кишки.

Коллектив авторов из Англии описал клинические характеристики детей в восьми больницах, у которых был диагностирован MIS-C. При поступлении у всех пациентов наблюдалась лихорадка и неспецифические симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, включая рвоту (45%), боль в животе (53%) и диарею (52%). Во время госпитализации у 50% развился шок с признаками дисфункции миокарда.

Авторы исследования, проведенного в США, установили, что из 1733 пациентов с MIS-C симптомы поражения желудочно-кишечного тракта отмечались у 53-67%. При этом более, чем у половины из них развилась гипотензия или шок, и они были госпитализированы в отделение интенсивной терапии. Исследователи также отметили, что боли в животе чаще возникают у детей младшего возраста, в отличие от подростков, у которых чаще проявляются респираторные симптомы.

В многоцентровом ретроспективном исследовании детей с COVID-19, которое проводилось в Италии с начала пандемии до начала 2021 года, ЖКТ-симптомы были отмечены у 38%. Эти проявления были умеренными и самоограничивающимися, сравнимыми с другими вирусными кишечными инфекциями. Однако у подгруппы детей (9,5%) были тяжелые проявления MIS-C со стороны желудочно-кишечного тракта, определяемые как медицинский и/или рентгенологический диагноз острого живота, аппендицита, инвагинации, панкреатита, скопления жидкости в брюшной полости или диффузного аденомезентерита, требующего хирургической консультации. В целом 42% из этой группы перенесли операцию. Авторы отметили, что клинические проявления в виде боли в животе, лимфопении и повышения уровня С-реактивного белка и ферритина были связаны с увеличением вероятности этих тяжелых последствий в 9-30 раз. Кроме того, тяжесть проявлений желудочно-кишечного тракта коррелировала с возрастом (5-10 лет: OR, 8,33; старше 10 лет: OR, 6,37). И вновь, наличие ЖКТ-симптомов было предвестником госпитализации и поступления в ПОИТ.

Учитывая, что ЖКТ-симптомы являются распространенным проявлением MIS-C, его диагностика может задерживаться, поскольку клиницисты сначала рассматривают другие желудочно-кишечные / вирусные инфекции, воспалительные заболевания кишечника или болезнь Кавасаки.

Следует, однако, отметить, что приведенные здесь данные отражают влияние начальных вариантов SARS-CoV-2. Особенности поражения ЖКТ при заражении вариантами Дельта и Омикрон пока не известны.

Некоторое представление о патогенезе MIS-C было предоставлено Йонкером и его коллегами в их анализе данных у 100 детей: 19 с MIS-C, 26 с острым COVID-19 и 55 контрольных. Они продемонстрировали, что у детей с MIS-C длительное присутствие SARS-CoV-2 в желудочно-кишечном тракте приводило к высвобождению зонулина, биомаркера проницаемости кишечника, с последующей транспортировкой антигенов SARS-CoV-2 в кровоток, что приводило к гипервоспалению. После введения ларазотида, антагониста зонулина, уровни антигена SARS-CoV-2 в плазме крови и маркеры воспаления снизились, что привело к клиническому улучшению. Эти наблюдения относительно потенциального механизма и триггеров MIS-C могут рассматриваться в качестве потенциальных биомаркеров для раннего выявления и/или стратегий профилактики и лечения MIS-C.

Следует отметить, что вакцинация мРНК-вакцинами против COVID-19 связана с более низкой частотой MIS-C у подростков. Это подчеркивает важность вакцинации против COVID-19 для всех детей, имеющих право на вакцинацию. Кроме того, уделяя пристальное внимание безопасным и эффективным методам лечения инфекции SARS-CoV-2, авторы надеются вскоре разработать стратегии профилактики и/или лечения опасных для жизни проявлений и долгосрочных последствий MIS-C. Например, недавно сообщалось о ведущей роли микробиоты кишечника в иммунитете против инфекции SARS-CoV-2, что позволяет предположить, что "модуляция микробиоты" может как уменьшить повреждение желудочно-кишечного тракта у пациентов с COVID-19, так и повысить эффективность вакцинации.