Педиатрия: обзор отечественных публикаций. Октябрь-2023

Приветствуем всех коллег в нашем блоге. Сегодня предлагаем вашему вниманию небольшой обзор публикаций отечественных авторов за последние месяцы.

1. Стандартизированный подход к СРАР-терапии в родовом зале у доношенных детей с врожденной инфекцией: наблюдательное исследование (Шестак Е.В., Ковтун О.П.)

Обоснование. В настоящее время отсутствуют протоколы и клинические рекомендации по тактике терапии дыхательных нарушений у доношенных новорожденных в родовом зале. Это касается показаний к выбору респираторной терапии, параметров и ее продолжительности для принятия решения об эффективности.

Цель исследования — оценить эффективность и безопасность стандартизированного протокола СРАР (continuous positive airway pressure — постоянное положительное давление в дыхательных путях) — терапии транзиторного тахипноэ новорожденных (ТТН) в родильном зале у доношенных пациентов с врожденной инфекцией.

Методы. Наблюдательное клиническое исследование эффективности и безопасности разработанного нами стандартизированного протокола СРАР-терапии для детей с ТТН в родильном зале у детей с врожденной инфекцией, применяемого в течение 6 мес 2021 г. в сравнении с группой исторического контроля, набранной по тем же критериям за 12 мес 2020 г. Оценивались частота церебрального повреждения, характер и продолжительность респираторной терапии и длительность госпитализации пациентов в сравнении с таковыми в группе исторического контроля.

Результаты. В 2020 г. из 3901 доношенного новорожденного СРАР в родовом зале проведен 223 детям, из них с инфекцией — 31 ребенку (группа контроля). В 2021 г. из 2057 доношенных СРАР проведен 140 детям, из них 15 — с инфекцией (группа исследования). При сравнительном анализе групп не выявлено статистической разницы по антропометрическим данным, гестационному возрасту, половой принадлежности, оценке по шкале APGAR, а также различий в анамнезе беременности и родов. Анализ клинических характеристик также не показал различий между группами (группа контроля против группы исследования) по частоте церебральной ишемии (25 (80,6%) группы контроля против 9 (60,0%) группы исследования; р = 0,135) и субэпендимального кровоизлияния (6 (19,3%) группы контроля против 3 (20,0%) группы исследования; р = 0,959), частоте ИВЛ (10 (32,2%) группы контроля против 5 (33,3%) группы исследования; р = 0,942) и ее продолжительности (1 (1; 1,75) группы контроля против 2 (1,25; 2) сут группы исследования; р = 0,211), частоте проведения BinCPAP (9 (29,3%) группы контроля против 5 (33,3%) группы исследования; р = 0,434) и ее продолжительности (1 (1; 2) группы контроля против 1 (1; 1) сут группы исследования; р = 0,434) и общей продолжительности госпитализации (14 (10; 16) группы контроля против 12 (12; 14) сут группы исследования; р = 0,429).

Заключение. Проведенное исследование не позволяет исключить, что стандартизированный протокол СРАР-терапии в родовом зале при врожденной инфекции неэффективен и не влияет на тяжесть и продолжительность течения заболевания, однако в совокупности с данными применения того же протокола при ТТН, описанными в наших предыдущих исследованиях, высокой частотой ТТН и низкой частотой инфекции, невозможности их ранней дифференцировки позволяет предположить, что представленный метод может быть рассмотрен в качестве универсальной респираторной стратегии для доношенных новорожденных с дыхательной недостаточностью в родовом зале.

2. Диагностическая точность пресепсина, прокальцитонина и С-реактивного белка у новорожденных с ранним неонатальным сепсисом: одноцентровое проспективное исследование (Балашова Е.Н., Шарафутдинова Д.Р., Сухова Ю.В. и др.)

Введение. Ранний неонатальный сепсис (РНС) остается ведущей причиной заболеваемости и смертности новорожденных и не имеет тенденции к снижению в последние 30 лет. Необходимость максимально точно определить генерализацию инфекционного процесса привела к исследованию диагностической значимости биомаркеров системного воспалительного ответа, их кинетику и референсные значения, характерные для новорожденных. Наряду с традиционно используемыми биомаркерами, такими как С-реактивный белок (СРБ) и прокальцитонин (ПКТ), в последнее десятилетие активно изучаются маркеры, отражающие участие первой линии защиты против патогенов, экспрессирующиеся на гранулоцитах и макрофагах, среди них наиболее известен пресепсин (ПСП). ПСП представляет собой растворимую форму гликопротеина CD14 (sCD14-ST). Проведенные в последнее десятилетие исследования диагностической точности ПСП демонстрируют вариабельные результаты; основным объектом исследований в неонатологии являлись доношенные и поздние недоношенные дети. Отдельного внимания заслуживают работы, посвященные оценке клинической информативности различных комбинаций биомаркеров при РНС.

Цель исследования – оценка диагностической точности определения уровней ПСП в возрасте 2 и 12±4 ч жизни, ПКТ и СРБ в возрасте 48–72 ч жизни и их комбинации в крови у новорожденных с РНС.

Материал и методы. Проведено одноцентровое проспективное исследование, в которое были включены новорожденные гестационного возраста 23/4–41 нед, поступившие после рождения в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных в тяжелом состоянии за счет развития респираторных и/или сердечно-сосудистых нарушений и имеющие как минимум 2 клинических признака РНС в первые часы жизни. В 1-е сутки жизни объем обследования включал микробиологическое исследование и развернутый клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой, определение уровня ПСП, в 48–72 ч жизни повторно проводили клинический анализ крови, исследование уровней СРБ и ПКТ. Концентрацию ПСП определяли в 2 временны́х точках: в течение первых 2 ч после рождения (T2), а также в возрасте 12±4 ч жизни (T12). Новорожденные были разделены на 2 группы в зависимости от наличия РНС: основная группа – новорожденные с РНС (n=145), контрольная группа – новорожденные без инфекционного заболевания (n=127).

Результаты. Проведенный анализ показал наибольшую диагностическую точность определения уровня ПСП в возрасте 12±4 ч жизни с AUC 0,759±0,031 [95% доверительный интервал (ДИ) 0,697–0,782] (p<0,0001) с порогом отсечки для прогнозирования РНС в 383,0 пг/мл с чувствительностью (Se) 70,1% и специфичностью (Sр) 68,7%, прогностической ценностью отрицательного (ПОР) положительного результата (ППР) – 68% и 70,4% соответственно по сравнению с измерением в возрасте 2 ч жизни; медиана значения ПСП в возрасте 12±4 ч у детей с РНС составила 468,5 (361,5–684,5) пг/мл. Анализ уровня ПСП в точках Т2 и Т12 показал его достоверное увеличение в динамике в основной группе к 12 ч жизни (p=0,0003), в отличие от контрольной, где концентрация ПСП не увеличивалась (р=0,32). Диагностическая точность определения уровня ПКТ в 48–72 ч жизни продемонстрировала Se 72,6% и Sp 97,3% с AUC 0,857±0,027 (95% ДИ 0,803–0,911) (р<0,00001), порогом отсечки 2,64 нг/мл, ПОР 96%, ППР 72%, в отличие от уровня СРБ, у которого AUC составила 0,685±0,039 с низкой чувствительностью и специфичностью и был выбран порог отсечки, соответствующий 99% специфичности – 4,88 мг/л. Суммарная диагностическая точность уровня ПСП в 12±4 ч жизни, уровня ПКТ и СРБ в возрасте 48–72 ч составила 87,5%, с Se 86,3% и Sp 89,7%, суммарной AUC 0,928±0,019 (р<0,0001).

Заключение. Наибольшая диагностическая точность ПСП как маркера РНС определена в возрасте 12±4 ч жизни. Порог отсечки уровня ПСП в возрасте 12±4 ч жизни для прогнозирования РНС составил 383,0 пг/мл (Se 70,1% и Sр 68,7%). Использование комбинации маркеров системного воспалительного ответа: уровня ПСП в 12±4 ч жизни с последующим исследованием уровней ПКТ и СРБ в интервале 48–72 ч повышает точность диагностики РНС (Se 86,3% и Sр 89,7%).

3. ​Острые тонзиллиты у детей: особенности их течения и эффективность топической терапии (Маланичева Т.Г., Зиатдинова Н.В., Гатауллина Г.С.)

Введение. Острый тонзиллит (ОТ) в амбулаторной практике относится к распространенным среди детей состояниям и чаще всего имеет вирусную или бактериальную этиологию. ОТ вирусной этиологии в большинстве случаев сопровождается катаральными симптомами, такими как ринит, конъюнктивит, кашель. Важное место в терапии ОТ занимает местная антибактериальная терапия, которая имеет ряд преимуществ: непосредственное воздействие на очаг инфекции, оптимальная концентрация лекарственного препарата в очаге воспаления, отсутствие системного воздействия и меньший риск селекции резистентных штаммов нормальной микрофлоры. Эффективные препараты для местной терапии - «Мирамистин» и «Окомистин», действующим веществом которых является бензилдиметил[3-(миристоиламино)пропил]аммоний хлоридмоногидрат. Данные препараты обладают широким спектром действия - антибактериального, противовирусного и антимикотического.

Материалы и методы. Под наблюдением находилось 55 детей в возрасте от 3 до 17 лет с ОТ аденовирусной этиологии. Воспалительный процесс в миндалинах у всех пациентов носил катаральный характер. Диагноз подтверждался положительным результатом исследования на аденовирусы методом полимеразной цепной реакции.

Пациенты были разделены на 2 группы. В основную группу вошли 30 детей с ОТ вирусной этиологии, которые в составе комплексной терапии получали топические препараты «Мирамистин» и «Окомистин». Группу сравнения составили 25 детей, принимавшие в составе комплексной терапии пастилки с антисептиками. В основной группе детей препарат «Мирамистин» назначался в форме спрея в возрастной дозе согласно инструкции (3-4 раза в день на протяжении 7 дней). «Окомистин» закапывали в конъюнктивальный мешок по 1 капле до 6 раз в сутки в течение 7 дней, при наличии симптомов ринита - в каждый носовой ход по 1-2 капли до 4 раз в сутки в течение 10 дней. До и после завершения курса лечения проводилось углубленное клиническое обследование в динамике.

Результаты. Назначение этих препаратов в комплексном лечении ОТ значительно сокращает период манифестации катаральных симптомов, в частности проявления ринита исчезают в среднем на 3 дня раньше, симптомы конъюнктивита - на 2,5 дня, боль в горле - на 3,5 дня; кроме того, на 13% сокращается общая продолжительность заболевания и в 2 раза снижается потребность в дополнительном назначении антибиотиков. Все пациенты отмечали хорошую переносимость препаратов, побочных явлений не наблюдалось.

Заключение. Данные препараты могут быть рекомендованы в составе комплексной терапии ОТ у детей.

4. Роль генетического тестирования и комплексного эндоскопического обследования в дифференциальной диагностике наследственных полипозов у пациентов детского и юношеского возраста: десятилетний опыт клиники (Белышева Т.С., Наседкина Т.В., Валиев Т.Т. и др.)

Обоснование. Наследственные полипозные синдромы (НПС) представляют собой группу редких генетических заболеваний, характеризующихся развитием множественных эпителиальных образований в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), обладающих высоким риском малигнизации и развития неоплазий других локализаций. Тактика динамического наблюдения при наследственных полипозах имеет существенные различия, и дифференциальная диагностика может представлять сложность ввиду вариабельности фенотипа и сходства клинических проявлений.

Цель исследования — определить роль молекулярно-генетического тестирования и эндоскопического исследования в диагностике и лечении детей с наследственными полипозными синдромами.

Материалы и методы. В ретроспективное наблюдательное исследование были включены 17 пациентов с клиническими признаками наследственных полипозов, обратившихся в НИИ детской онкологии и гематологии им. Л.А. Дурнова за период с 2013 по 2023 г. Всем пациентам было выполнено молекулярно-генетическое тестирование и комплексное эндоскопическое исследование верхних и нижних отделов ЖКТ.

Результаты. По результатам генетического тестирования выделены 7 групп пациентов с различными мутациями в генах, ассоциированных с наследственными опухолевыми синдромами: STK11 (35,3%; n = 6), APC (17,6%; n = 3), PTEN (11,8%; n = 2), SMAD4 (5,9%; n = 1), BMPR1A (5,9%; n = 1), MUTYH (5,9%; n = 1), MLH1 (5,9%; n = 1). Также у одной пациентки с колоректальным раком на фоне предшествующего аденоматозного полипа выявлены патогенные варианты мутаций в генах ATM и CHEK2, что можно рассматривать как наличие мультилокусного опухолевого синдрома (MINAS) (5,9%, n = 1). У одной (5,9%) пациентки с множественными гамартомными полипами тела желудка и множественными гастроинтестинальными стромальными опухолями желудка (ГИСО) патогенных мутаций не выявлено. Комплексное эндоскопическое исследование проведено 14 (82,3%) пациентам, во всех случаях были выявлены эпителиальные или неэпителиальные образования желудка и кишечника. Злокачественные новообразования 12-перстной и толстой кишок диагностированы у 3 из 14 пациентов (21,4%). Морфологические варианты выявленных образований в ЖКТ были представлены гамартомными, гиперпластическими и ювенильными полипами, аденомами, зубчатыми аденомами, аденокарциномой и ГИСО. Выявленные эпителиальные образования в желудке, 12-перстной кишке и толстой кишке у 8 из 14 пациентов (57,1%) были удалены методами эндоскопической полипэктомии и эндоскопической резекции слизистой оболочки. В отдельных случаях проводили резекцию тонкой кишки (14,3%, n = 2), тотальную колэктомию (14,3%, n = 2) и гастрэктомию (14,3%, n = 2).

Заключение. Понимание молекулярно-биологической этиологии развития НПС, особенностей эндоскопической диагностики и лечения позволяет оптимизировать тактику ведения данной группы пациентов и минимизировать риски развития злокачественных новообразований верхних и нижних отделов ЖКТ, а также опухолей внекишечной локализации путем проведения своевременных лечебно-профилактических мероприятий.

На этом обзор завершаю. До новых встреч.