Педиатрия: обзор отечественных публикаций. Март-2022

Приветствуем всех коллег-педиатров в нашем блоге. Сегодня вашему вниманию предлагается обзор публикаций отечественных авторов за последние месяцы.

Начнем с наиболее актуальной проблемы сегодняшнего дня – коронавирусной инфекции у детей.

1. Кавасаки-подобный мультисистемный воспалительный синдром у детей в отсроченном периоде коронавирусной инфекции (COVID-19): современное состояние проблемы и возможные новые подходы к лечению (плазмаферез) (Грознова О.С., Воинов В.А., Донич Д. и др.).

Коронавирусная инфекция COVID-19 обычно протекает у детей в легкой форме, но у некоторых из них в отсроченном периоде (через одну или несколько недель после острой инфекции COVID-19) может развиваться тяжелое воспалительное заболевание, имеющее клинические проявления, схожие со слизисто-кожным лимфонодулярным синдромом (болезнью Кавасаки), классифицируемое как мультисистемный воспалительный синдром (MIS-C) у детей. Возможно, синдром имеет только временную связь с инфекцией COVID-19. В будущем могут появиться новые ассоциации подобных клинических проявлений с другими инфекционными (или неинфекционными) заболеваниями. Но в настоящее время у всех детей в описываемых когортах с мультисистемным воспалительным синдромом имеется связь с инфекцией COVID-19. Считается, что синдром инициируется чрезмерным адаптивным иммунным ответом с формированием аутоантител.

Лечение основано на противовоспалительной, в том числе стероидной терапии, возможном применении внутривенного иммуноглобулина, аспирина, антагонистов рецепторов интерлейкинов 1 и 6. В статье дан анализ современных взглядов на Кавасаки-подобный мультисистемный воспалительный синдром у детей в отсроченном периоде коронавирусной инфекции COVID-19 в аспектах диагноза, патогенеза, клинических проявлений (с обсуждением зарубежных и российских исследований) и подходов к терапии и возможной профилактике, в том числе к возможности применения в комплексной терапии плазмафереза.

В частности, авторы указывают, что аутоиммунный характер MIS-C создает патогенетическую основу для использования плазмафереза, который позволяет выводить антитела и другие крупномолекулярные токсичные метаболиты, которые не могут удаляться почками. Используя метод экстракорпоральной детоксикации во время острого течения инфекции COVID-19 у тяжелых предрасположенных больных, еще до развития MIS-C или в самом начале проявления синдрома, можно рассчитывать на предотвращение критических состояний и отдаленные осложнения. Данный метод лечения, имеющий возможности амбулаторного назначения, можно применять и у больных MIS-C, ассоциированным с перенесенной инфекцией COVID-19.

Следующие несколько статей посвящены проблемам неонатологии, а именно – недоношенным детям.

2. Особенности анемии у экстремально недоношенных детей в неонатальном периоде (Кочерова В.В., Попова Н.Г.)

Цель исследования — оценить тяжесть анемии недоношенных, показатели анализа периферической крови (MCV, MCH, MCHС), железа сыворотки, ферритина при разных сроках гестации.

Методы. Проанализированы 82 истории болезни недоношенных детей. Из них экстремально недоношенных (ЭН) — 12, очень недоношенных (ОН) — 36, умеренно недоношенных (УН) — 27 и поздних недоношенных (ПН) — 7. Изучены частота анемии, степень тяжести, лабораторные показатели, в том числе обмена железа.

Результаты. У ЭН детей анемия развивалась в 100% случаев (тяжелая и среднетяжелая форма — у 16,7%, легкая — у 66,6%), у ОН — в 94,6% (из них тяжелая форма — в 5,6%, среднетяжелая — в 22%, легкая — 67%). У детей более 32 нед гестации тяжелые формы не выявлены. У младенцев с ЭН уровень сывороточного железа в возрасте 2 нед составил Ме (медиана) 10,6 мкмоль/л [8,8–12,1], что ниже, чем в группах сравнениях: ОН — 15,9 [12,3–18,9] (р = 0,007), УН — 18,7 [15,8–20,5] (р = 0,0002), у ПН — 14,0 [16,2–23,8] (р = 0,011).

Концентрация ферритина сыворотки крови в группе ЭН составила 58,4 мкг/л [52,8–71,7], что ниже уровня у детей с ОН — 165,5 [77,3–195] (р = 0,03). Показатели МCV, MCH не отражали этиологию анемии, MCHC была снижена во всех группах. При пероральной дотации 3-валентного железа его уровень повысился у ЭН с 10,6 мкмоль/л [8,2–12,1] до 21,95 [17,8–23,9] (р = 0,011) через 2 нед от начала терапии.

Заключение. Тяжелые и среднетяжелые степени ранней анемии недоношенных (РАН) диагностируются в группах ЭН и ОН. Значимый дефицит железа сыворотки выявлен у ЭН в возрасте 2 нед жизни. MCHC менее 33,1% зарегистрированы при всех сроках гестации, что является маркером РАН. Дотация железа требуется при ЭН.

3. Факторы, ассоциированные с исключительно грудным вскармливанием поздних недоношенных детей в неонатальном стационаре: одномоментное исследование (Приходько Е.А., Беляева И.А., Кругляков А.Ю. и др.).

Цель исследования — изучить факторы, ассоциированные с успешным грудным вскармливанием поздних недоношенных детей в неонатальном стационаре.

Методы. В ретроспективное исследование включены истории болезни поздних недоношенных детей (гестационный возраст 34–36 нед), поступивших в отделение неонатологии в течение одного календарного года. Учитывали факторы со стороны матерей и новорожденных в связи с исключительно грудным вскармливанием при выписке из стационара. Исключительно грудное вскармливание определяли как отсутствие другой пищи или питья, даже воды, кроме грудного молока (сцеженного или донорского), но позволяющее младенцу получать энтерально жидкость с целью регидратации, а также капли и сиропы (витамины, минералы, лекарства). Определение независимых предикторов выполнено с использованием многофакторной бинарной логистической регрессии.

Результаты. При выписке из стационара исключительно грудное вскармливание получали 84 (41%) ребенка, остальные новорожденные находились на искусственном или смешанном вскармливании. Многофакторный анализ показал, что с относительно высокой вероятностью с исключительно грудным вскармливанием при выписке из стационара были связаны гестационный возраст 36 нед (в сравнении с 34 нед отношение шансов (OШ) 2,16; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,18–3,98) и начало кормления материнским молоком в первые 6 ч жизни (ОШ 2,38; 95% ДИ 1,19–4,75), с низкой вероятностью — наличие двойни (ОШ 0,31; 95% ДИ 0,15–0,65).

Заключение. Вскармливание поздних недоношенных детей материнским молоком (в т.ч. сцеженным) в первые часы жизни положительно влияет на становление лактации и обеспечение исключительно грудным молоком этих пациентов в неонатальном стационаре. К группе риска раннего прекращения грудного вскармливания могут быть отнесены поздние недоношенные дети с гестационным возрастом менее 36 нед и дети из двоен.

4. Острое повреждение почек у недоношенных детей: частота, клинические особенности, ассоциированные факторы и состояния (Деревягина О.С., Нароган М.В., Иванец Т.Ю. и др.)

Авторы статьи отмечают, что сложность диагностики острого повреждения почек (ОПП) у недоношенных детей обусловлена отсутствием специфических симптомов, наличием неолигурического варианта ОПП, а также отсутствием единых представлений о нормальной концентрации сывороточного креатинина в зависимости от гестационного и постнатального возраста.

Цель – определить частоту встречаемости и выявить клинические особенности ОПП у недоношенных детей.

Материал и методы. Проведено ретроспективное и обсервационное проспективное исследование, включавшее недоношенных детей, родившихся в ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (далее – Центр). В ретроспективное исследование вошли 459 недоношенных новорожденных, родившихся в Центре в 2018 г. и поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) из родильного зала. В проспективное исследование были включены 80 недоношенных, нуждавшихся в проведении лечения в ОРИТН: в 1-ю группу вошли 60 недоношенных детей без ОПП, во 2-ю группу – 20 недоношенных с ОПП. Группы были сопоставимы по массе тела при рождении и гестационному возрасту.

Результаты. Частота возникновения ОПП у недоношенных новорожденных, получавших лечение в условиях ОРИТН, составила 6,5%. Частота ОПП увеличивалась с уменьшением гестационного возраста и была наибольшей (71%) в группе детей с гестационным возрастом менее 28 нед. Среди форм ОПП встречались ранняя (в 60% случаях) и поздняя (в 40%). Развитие ОПП значительно повышало риск неблагоприятного прогноза.

Среди детей, которые имели такое осложнение, как ОПП, летальный исход наступил у 36,7%. Внутрижелудочковые кровоизлияния II–III степени и перивентрикулярная лейкомаляция в 6 раз чаще встречались у детей с ОПП. Наличие фето-фетального трансфузионного синдрома при многоплодной беременности повышало риск ОПП в 3,27 раза (95% доверительный интервал 0,98–10,93). Среди заболеваний и состояний раннего неонатального периода значимыми для развития ОПП были врожденная пневмония (р=0,004), нарушение центральной гемодинамики (р<0,001) и гемодинамически значимый функционирующий артериальный проток (р=0,046).

У детей, потребовавших в раннем неонатальном периоде проведения высокочастотной осцилляторной искусственной вентиляции легких (ВЧО ИВЛ), традиционной ИВЛ и кардиотонической терапии, ОПП развивалось значительно чаще (р><0,001). Применение нефротоксичных препаратов (гентамицина и ванкомицина) значительно чаще встречалось в группе детей с ОПП; у большинства отмечалось последовательное их назначение [17 (85%) против 30 (50%), р=0,045 соответственно].

Заключение. К факторам, которые повышали риск развития ОПП у недоношенных детей, относятся врожденная пневмония, гемодинамически значимый открытый артериальный проток, нарушение центральной гемодинамики, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, требующие проведения ИВЛ и кардиотонической терапии, а также применение нефротоксичных препаратов. ОПП у недоношенных><0,001) и гемодинамически значимый функционирующий артериальный проток (р=0,046).

5. Вакцинация недоношенных детей (Флоринская Е.Б., Кешишян Е.С.).

В данном обзоре анализируются особенности вакцинации недоношенных детей. Эта тема крайне актуальна в Российской Федерации в связи с большим количеством медицинских отводов.

На основании современных научных данных выявлены сложности иммунизации недоношенных, приводящие к необоснованной задержке вакцинации, оценены безопасность и эффективность вакцинации недоношенных. Доказано, что организм недоношенного ребенка способен выработать достаточный иммунный ответ на вакцинные антигены, в связи с чем таких детей необходимо безотлагательно вакцинировать для предотвращения тяжелого течения инфекционных процессов, свойственного детям, рожденным раньше срока.

Например, авторы указывают, что, поскольку вакцины против кори, краснухи, паротита и ветряной оспы вводятся в 12 мес жизни, к этому времени иммунный ответ недоношенных детей в большей мере сопоставим с таковым у доношенных, соответственно вакцины обладают такой же иммуногенностью и эффективностью. Относительно вакцины против полиомиелита в литературе имеются данные об отсутствии статистически значимой разницы между недоношенными новорожденными и доношенными детьми с 2-, 3- и 4-месячным графиком иммунизации с использованием инактивированной полиовакцины в составе Pediacel. Недоношенным детям вакцинация проводится исключительно инактивированной полиомиелитной вакциной согласно Национальному календарю прививок РФ.

По мнению авторов, для уменьшения разногласий, затрудняющих своевременную иммунизацию, нужны федеральные клинические рекомендации по вакцинации недоношенных с подробными разъяснениями; для некоторых вакцин необходимы особые схемы введения, учитывающие сниженную иммуногенность в данной группе.

Следующая статья также посвящена вопросу вакцинации – у ребенка с пищевой аллергией.

6. Мультидисциплинарный подход при проведении вакцинации ребенку с пищевой аллергией: клинический случай (Калугина В.Г., Федосеенко М.В., Алексеева А.А. и др.).

До настоящего времени в Российской Федерации детям с аллергией к белку куриного яйца отказывали в иммунизации против кори, эпидемического паротита, гриппа, что, по мнению авторов, является необоснованным.

В статье представлен клинический пример мальчика в возрасте 2 лет 6 мес с симптомами пищевой аллергии (ПА) на белок коровьего молока и высокими цифрами специфических IgE-антител (sIgE) к белку куриного яйца, которому было необоснованно отказано в проведении вакцинации против кори, краснухи и паротита по месту жительства на основании неоправданной интерпретации клинической ситуации в качестве абсолютного противопоказания к прививке.

В последующем ребенок был успешно иммунизирован от данных инфекций в НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН. Представлена динамика обследования, приведены данные расширенной компонент-разделенной аллергодиагностики с использованием аллергочипа ISAC, на основе чего даны прогноз по разрешению ПА для данного пациента, а также рекомендации по питанию и вакцинации.

В заключении авторы отмечают, что вакцинация комбинированными вакцинами от кори, паротита, краснухи является безопасной для детей с ПА на куриное яйцо. При данном виде аллергии проведение аллергодиагностики перед вакцинацией не рекомендовано. Вместе с тем следует индивидуально подходить к объему и выбору методов обследования при наличии ПА у ребенка, так как в некоторых случаях показано расширенное молекулярное аллергологическое обследование во избежание необоснованно жестких диет и в целях улучшения качества жизни ребенка и семьи.

7. Клинико-прогностическое значение определения эластина и ламинина при недифференцированной дисплазии соединительной ткани у детей (Черкасов Н.С., Доронина Т.Н., Прахов А.В., Луценко Ю.А.).

Цель исследования: установить клинико-прогностическое значение эластина и ламинина при недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ) у детей.

Материал и методы: под наблюдением находились 47 детей в возрасте 3–6 лет с НДСТ. Диагностику заболевания проводили, исключая генетическую патологию (путем анализа родословной, консультации генетика и т. д.). Интерпретацию фенотипических и висцеральных признаков выполняли c учетом рекомендаций «Наследственные и многофакторные нарушения соединительной ткани у детей» (2016). Анализировали данные ультразвуковой оценки состояния сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем. Кроме того, определяли уровни эластина и ламинина в сыворотке крови сэндвич-методом ИФА с использованием высокочувствительных наборов. Все исследования проводили при поступлении в стационар и в динамике через 2 года.

Результаты исследования: определены прогностическая значимость (прогностический коэффициент) отдельных фенотипических, висцеральных и лабораторных признаков и значения прогностического порога, являющегося суммой прогностических коэффициентов, при которых можно сделать заключение о высоком, умеренном и низком риске прогрессирования НДСТ. Показано, что определение уровней эластина и ламинина при оценке риска прогрессирования НДСТ повышает ее точность. Это подтверждено значениями их прогностических коэффициентов, которые были сопоставимы с таковыми у ведущих фенотипических и висцеральных признаков. Правильность прогноза, основанного на использовании комплекса прогностических показателей — фенотипических, висцеральных и биохимических, подтверждалась в динамике нарастанием признаков дисплазии: из 38 детей с высоким или умеренным риском прогрессирования НДСТ, определенным при первичном обследовании, у 36 через 2 года констатировали прогрессирование заболевания.

Заключение: учитывая патогенетическое значение эластина и ламинина в развитии диспластических процессов, можно считать эти показатели информативными в оценке риска прогрессирования дисплазии у детей в возрасте 3–6 лет. Уровни эластина и ламинина целесообразно применять как дополнительные критерии оценки риска прогрессирования НДСТ.

8. Исходы беременности, родов и послеродового периода у юных женщин (Елгина С.И., Кондратова Л.А.).

Цель исследования – изучить течение беременности, исходы родов и послеродового периода у юных женщин.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ историй болезней 400 женщин в ГАУЗ «Кузбасская клиническая больница им. С.В. Беляева», «Перинатальный центр», г. Кемерово, за период с 2015 по 2018 гг. Основная группа включала 200 девушек младше 18 лет, контрольная – 200 девушек в возрасте 20-25 лет. Оценивались течение беременности, осложнения родов и послеродового периода.

Результаты. Установлено, что юные первородящие были соматически более здоровые, чем девушки в группе благоприятного репродуктивного возраста. Наиболее частыми осложнениями беременности были гестационная анемия и пиелонефрит, реже ранний токсикоз, гестационный сахарный диабет и угроза прерывания беременности. У несовершеннолетних, по сравнению с 20-25-летними роженицами чаще встречались преждевременные, индуцированные, оперативные роды путем экстренного кесарева сечения и пособия в родах, реже родовой травматизм. Имелись различия в показаниях к плановому оперативному родоразрешению. Реже диагностировались осложнения позднего послеродового периода в виде субинволюции матки и лохиометры. Антропометрические показатели и оценка по шкале Апгар при рождении у новорожденных двух групп женщин не различались.

Заключение. Течение беременности, родов и послеродового периода у юных имеет свои особенности. Преждевременные, индуцированные и оперативные роды чаще наблюдались у юных женщин. Однако у юных более благоприятно протекал поздний послеродовый период. Отсутствовали различия в исходе родов для плода.

На этом обзор завершен. До новых встреч.