Педиатрия: обзор отечественных публикаций. Декабрь-2023

Приветствуем всех коллег-педиатров (и не только) в нашем блоге. Предлагаем вашему вниманию краткий обзор отечественных публикаций за последние месяцы.

1. Введение прикорма: «окно возможностей» формирования кишечной микробиоты и модулирования иммунных реакций (Беляева И.А., Намазова-Баранова Л.С., Бомбардирова Е.П. и др.)

Введение. Исследования динамики становления кишечной микробиоты ребенка на первом году жизни и постнатальных этапов созревания иммунной системы свидетельствуют о тесной взаимосвязи этих процессов и значимой модулирующей роли особенностей вскармливания.

Основная часть. Микробиота ребенка в течение периода введения прикорма нестабильна; пока продолжается грудное вскармливание, в ней сохраняются бифидобактерии и лактобациллы; к концу первого года жизни увеличивается роль анаэробов, относительная стабилизация количественного и качественного состава микробиоты отмечается к трехлетнему возрасту. Тем не менее, в составе микробиоты детей имеют место значительные различия (в том числе по этническому признаку), которые способны потенциально влиять на предрасположенность к различной патологии, в том числе аутоиммунной.

Первое «окно возможностей» управления иммуногенезом и формированием микробиоты — это первые 6 мес жизни (или первые 500 дней онтогенеза) ребенка; на этом этапе исключительно грудное вскармливание обеспечивает оптимальное синхронное созревание защитных систем организма. Второе «окно возможностей» — это период введения прикорма. Эволюционно сформировавшиеся механизмы адаптации на этапе от 6 до 24 мес жизни (вторые 500 дней онтогенеза) ребенка модулируются изменением характера питания, которое обеспечивает биологически целесообразную трансформацию микробиоты и иммунных реакций. Своевременное введение прикорма, в том числе злакового, является необходимым триггерным фактором «запуска» динамического видоизменения кишечной микробиоты и постепенного перехода на ее взрослый тип, а также синхронной вариабельности параметров иммунной системы.

Заключение. Таким образом, обе половины периода «1000 дней программирования здоровья человека» критически важны и, по-видимому, во многом определяются именно формированием «правильной» кишечной микробиоты, обеспечивая не только успешное созревание, но и здоровое функционирование иммунной системы, что в дальнейшем является залогом здорового долголетия.

2. Заболеваемость детей раннего возраста, родившихся с применением вспомогательных репродуктивных технологий (Михеева Е.М., Пенкина Н.И.)

Введение. Изучение заболеваемости детей раннего возраста, зачатых с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), представляет важное значение для совершенствования медицинской помощи.

Цель исследования — изучение заболеваемости детей раннего возраста, родившихся с использованием вспомогательных репродуктивных технологий.

Материал и методы. В ретроспективное исследование были включены 82 ребенка в возрасте 1–3 лет жизни, зачатых с применением ВРТ, включая 35 доношенных и 47 недоношенных детей. Группу сравнения составили дети первых трех лет жизни от естественно наступившей беременности, из них 45 доношенных и 31 недоношенных детей.

Результаты. Заболевания органов дыхания у доношенных (p = 0,006) и недоношенных (p = 0,032) детей, зачатых с применением ВРТ, занимают лидирующее место в структуре соматической патологии раннего возраста. На формирование резистентности организма у детей раннего возраста, зачатых с применением ВРТ, оказывают влияние: рождение малым к сроку гестации (p < 0,001), раннее начало искусственного вскармливания (p < 0,001), анемия (p = 0,014), наличие аллергических заболеваний (p < 0,001), отсутствие вакцинации против гемофильной инфекции (p < 0,001), нерациональное использование антибактериальной терапии (p = 0,001), курение одного из родителей (p < 0,001). Факторами, определяющими формирование пороков развития у детей раннего возраста, зачатых с применением ВРТ, являются: возраст матери (p = 0,019) и отца старше 31 года (p = 0,017), наступление беременности от двух и более попыток ЭКО (p < 0,001), перенесенные острые респираторные инфекции в сроке до 12 недель беременности (p < 0,001), хронические гинекологические заболевания матери (p = 0,023). Последствия перинатального поражения нервной системы диагностировались у большинства доношенных (p = 0,001) и недоношенных (p < 0,001) детей раннего возраста, зачатых с использованием ВРТ.

Выводы. У детей первых трех лет жизни, зачатых с помощью ВРТ, выявлен комплекс факторов, определяющих показатели соматической и неврологической патологии.

3. Случай синдрома Вискотта — Олдрича у ребенка грудного возраста (Чурюкина Э.В., Кореева Е.В., Селезнева О.С.)

Введение. Синдром Вискотта — Олдрича (СВО) является редким, Х-сцепленным комбинированным иммунодефицитом, вызываемым мутациями в гене WAS, который кодирует белок WAS (WASp). Проявления варьируются от относительно легкой формы заболевания (интермиттирующая Х-сцепленная тромбоцитопения), характеризующейся тромбоцитопенией с незначительным иммунодефицитом или без него, до тяжелой формы с глубоким иммунодефицитом, эпизодами кровотечения, развития аутоиммунных реакций и повышенного риска злокачественности. Многие пациенты имеют промежуточные степени тяжести. Именно такая неоднородность в клиническом спектре затрудняет постановку первичного диагноза СВО.

Основная часть. В статье представлен клинический случай первичного иммунодефицита, выявленного у ребенка 2 месяцев.

Пациент З., 2021 г. р., поступил в отделение детской онкологии и гематологии с химиотерапией. На момент поступления в стационар ребенку было 2 месяца.

С рождения отмечаются изменения в анализах крови в виде тромбоцитопении, лимфопении. В динамике в общем анализе крови (ОАК) наблюдалось стойкое снижение гемоглобина, выраженную тромбоцитопению, лимфопению. В связи с прогрессированием тромбоцитопении ребенок консультирован гематологом —установлен предварительный диагноз: тромбоцитопеническая пурпура, неуточненная. Рекомендована госпитализация в гематологическое отделение с целью дообследования и уточнения диагноза.

На момент осмотра состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, с иктеричным оттенком. На коже лица, шее и в области коленных складок — гиперемия и сухость кожи, геморрагический синдром представлен мелкоточечными петехиальными элементами на лице. По результатам иммунологического обследования у пациента выявлено снижение внутриклеточной экспрессии WASp лимфоцитами, нарушение специфического антителообразования.

Молекулярно-генетическое исследование — выявлена мутация в гене WASc.563del, p.Pro188LeufsTer73 в гемизиготном состоянии. Тем самым доказано наличие генетического дефекта— ПИД— синдрома Вискотта— Олдрича.

Заключение. Таким образом, несмотря на трудоемкий диагностический поиск, своевременная верификация диагноза с выявленным снижением экспрессии гена WASp и дальнейшая правильно подобранная тактика ведения пациента позволяют надеяться на благоприятный прогноз заболевания у данного ребенка. Несмотря на то что синдром Вискотта— Олдрича является крайне редким заболеванием, его следует рассматривать как отличительный признак у всех детей мужского пола с выявленной тромбоцитопенией и рецидивирующими инфекциями, в связи с тем, что длительная диагностика может привести к неблагоприятному исходу заболевания.

4. Анализ эффективности терапии при поздней диагностике синдрома Альпорта у ребенка: клинический случай (Волгина С.Я., Соловьева Н.А., Кулакова Г.А. и др.)

Обоснование. Синдром Альпорта — системное, наследственное, прогрессирующее заболевание, характеризующееся ультраструктурными изменениями гломерулярной базальной мембраны, вызванными патогенными вариантами генов коллагена IV. Применение с целью нефропротекции ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) эффективно на стадии микрогематурии и/или альбуминурии. Тактика лечения при развитии нефротического синдрома у таких больных остается предметом дискуссии.

Описание клинического случая. У пациента в период новорожденности выявлена протеинурия, в месячном возрасте — гематурия. В возрасте 6 лет диагностирован наследственный нефрит, назначен иАПФ, но протеинурия продолжила нарастать. В возрасте 8,5 лет диагноз подтвержден результатами пункционной нефробиопсии — установлены коллагенопатия, тип IV, фокально-сегментарный гломерулосклероз. Кроме того, диагностированы хроническая двусторонняя нейросенсорная тугоухость и двусторонний миопический астигматизм. Дополнительно назначен циклоспорин А (125 мг/сут). Через 14 мес лечения отмечено повышение концентрации в крови цистатина С, мочевины, мочевой кислоты, холестерина. При снижении дозы циклоспорина А до 100 мг/сут концентрации указанных показателей снизились, но вместе с тем отмечено увеличение протеинурии. В возрасте 10 лет 2 мес с целью усиления нефропротективной терапии назначен блокатор рецепторов ангиотензина II (кандесартан 8 мг/сут). В возрасте 11 лет выполнено повторное повышение дозы иммунодепрессанта, что привело к снижению расчетной скорости клубочковой фильтрации, увеличению концентрации в крови креатинина, цистатина С, мочевины, холестерина, мочевой кислоты и калия. Изменения расценены как циклоспоринозависимость. Доза циклоспорина А снижена до 125 мг/сут, а с 14-летнего возраста — до 100 мг/сут. При наблюдении пациента до возраста 15,5 лет отмечено прогрессирование хронической болезни почек.

Заключение. Нефропротективное лечение ребенка с синдромом Альпорта, начатое после развития нефротического синдрома, не остановило прогрессирования хронической болезни почек. Добавление к лечению циклоспорина А в относительно высокой дозе снижало протеинурию, но привело к появлению признаков нефротоксичности и циклоспоринозависимости.

На этом обзор завершаю. До новых встреч.