Опубликовано первое консенсусное руководство по нераспознанной интубации пищевода

Первое консенсусное руководство, направленное на снижение частоты нераспознанной интубации пищевода путем учета технических и человеческих факторов, которые способствуют возникновению проблемы, было выпущено в попытке снизить показатели предотвратимой смертности и серьезной заболеваемости.

В руководстве, опубликованном в журнале Anaesthesia и на портале Medscape, говорится о необходимости избегать случаев нераспознанной интубации пищевода, которая может привести к глубокой гипоксемии, поражению головного мозга и смерти¹.

Новое руководство является первым, в котором особое внимание уделяется предотвращению нераспознанной интубации пищевода. Авторы подчеркивают, что поводом для удаления трубки должно быть выявление неприемлемого риска, а не окончательный диагноз того, что интубация была проведена неправильно. В руководстве подчеркивается, что последствия нераспознанной интубации пищевода — даже в течение 3 или 4 минут — настолько значительны, что "риск удаления трубки при наличии подозрений ниже, чем откладывать удаление до тех пор, пока подозрение не подтвердится", - сказал старший автор. Задержка может быть опасной для жизни или привести к летальному исходу.

Авторы отмечают, что основой для исключения введения трахеальной трубки в пищевод является обнаружение "постоянно выдыхаемого углекислого газа", и что по умолчанию трубка должна быть удалена, если постоянно выдыхаемый углекислый газ не обнаруживается. В некоторых случаях нераспознанной интубации пищевода неспособность обнаружить выдыхаемый углекислый газ ошибочно приписывается возникновению остановки сердца. Согласно пресс-релизу, сопровождавшему публикацию руководства, "хотя остановка сердца является частым следствием недостатка кислорода в результате интубации пищевода, при правильном размещении дыхательной трубки в трахее остановка сердца по другим причинам все равно должна привести к выделению некоторого количества углекислого газа, который может быть обнаружен. Поэтому в руководстве вновь подчеркивается ранее высказанный критерий о том, что остановка сердца не должна приводить к полному отсутствию выдыхаемого углекислого газа, если только дыхательная трубка не установлена неправильно".

Старший автор исследования подчеркнул, что выдыхаемый углекислый газ остается первым и наиболее важным фактором в определении правильного расположения трахеальной трубки и что традиционные методы, такие как "аускультация" и "подъем грудной клетки", ненадежны.

В необычных случаях, когда удаление трубки по умолчанию рассматривается как подвергающее пациента риску, даются четкие рекомендации по альтернативным способам исключения интубации пищевода и устранения других причин отсутствия углекислого газа. Авторы отметили, что мониторинг углекислого газа должен использоваться при каждой интубации и что каждый, кто участвует в оказании медицинской помощи, должен быть в состоянии интерпретировать результаты такого мониторинга.

Они также обратили внимание, что случаи часто бывают более сложными, и в ряде случаев, которые привели к трагедии, наблюдался след углекислого газа, но он был необычным или неустойчивым. "Поэтому мы подчеркиваем, что содержание углекислого газа должно быть "хорошим" и соответствовать четырем критериям, описанным в руководстве", - отметили они. Этими критериями являются увеличение амплитуды во время выдоха и уменьшение во время вдоха; постоянная или увеличивающаяся амплитуда в течение, по крайней мере, семи вдохов; пиковая амплитуда > 1 кПа (7,5 мм рт. ст.) выше исходного уровня; и клинически соответствующие показания.

"Когда возникает неуверенность в правильном расположении трубки, и она не извлекается немедленно, можно еще раз тщательно проверить ее положение", - посоветовал старший автор. Это можно сделать с помощью видеоларингоскопа, гибкого оптического бронхоскопа, чтобы заглянуть в трубку и убедиться, что видна трахея, или с помощью "устройства обнаружения пищевода". "Мы рекомендуем использовать два этих дополнительных метода, прежде чем признать, что трубка находится в нужном месте", - добавил он.

Случаи нераспознанной интубации пищевода могут возникать как у опытных, так и у неопытных анестезиологов, отчасти из-за путаницы, которая иногда возникает при нераспознанной интубации пищевода. "В случаях нераспознанной интубации пищевода типично, что клинический криз развивается довольно быстро. Клиницисты могут потерять способность ясно мыслить, видеть "общую картину" и действовать структурированно", - отметили авторы. Для решения проблемы «человеческого фактора» они предлагают регулярное обучение персонала действиям в ситуации неправильной интубации, а также необходимость подтверждения присутствия выдыхаемого углекислого газа двумя специалистами.