Онкология: обзор отечественных публикаций. Сентябрь-2022

Здравствуйте, уважаемые коллеги. Предлагаем вашему вниманию обзор отечественных публикаций за последние месяцы.

1. Возможности ПЭТ/КТ с 68Ga-DOTATATE в диагностике рецидивов нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы (Носов Н.А., Попов С.А., Розенгауз Е.В. и др.)

Актуальность: Своевременное выявление и оценка распространенности нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы (НЭО ПЖ), визуализация наличия соматостатиновых рецепторов наравне с морфологическими характеристиками принципиально влияет на тактику лечения и отдаленный прогноз. Доступная в последние годы диагностика НЭО ПЖ методом ПЭТ/КТ с 68Ga-DOTATATE изучена недостаточно.

Цель: Оценка эффективности ПЭТ/КТ с 68Ga-DOTATATE в стадировании и выявлении рецидивов НЭО ПЖ в сравнении с рутинными методами лучевой диагностики.

Материал и методы: ПЭТ/КТ с 68Ga-DOTATATE выполнена у 55 пациентов с диагнозом НЭО ПЖ. Изучена информация о проведенном ранее лечении, а также заключения, проанализированы и изображения МСКТ и МРТ, выполненных не ранее, чем за 2 мес до ПЭТ/КТ. У всех пациентов подсчитаны очаги патологического накопления 68Ga-DOTATATE (ОПН), определены как их общее число, так и их распределение по различным органам и анатомическим зонам. Число ОПН, выявленных при ПЭТ/КТ, сравнивалось с числом метастазов, обнаруженных при МСКТ и МРТ. Верификация ОПН проводилась путем отслеживания динамики на повторных ПЭТ/КТ, а также гистологического исследования операционного материала, полученного при удалении опухолевых очагов после ПЭТ/КТ.

Результаты: Из 55 пациентов ОПН выявлены у 48 (87,3 %). При МСКТ и МРТ метастазы отмечены у 36 пациентов (65,5 %). ПЭТ/КТ с 68Ga-DOTATATE по сравнению с предшествовавшими МСКТ и МРТ помогла выявить дополнительно 12 человек с опухолевыми очагами. Локализация опухолевого процесса на ПЭТ/КТ полностью совпала с МСКТ и МРТ у 21 человека. У 5 пациентов злокачественный процесс при ПЭТ/КТ выявлялся в тех же анатомических зонах или лимфоузлах, что и при МСКТ и МРТ, но в этих зонах было выявлено больше опухолевых очагов. У 7 больных при ПЭТ/КТ регистрировались отдалённые метастазы в лёгкие, малый таз, кости, которые не были выявлены ранее.

Вторичное изолированное поражение печени выявлено при МСКТ и МРТ у 10 пациентов. На ПЭТ/КТ у 3 из них выявлены дополнительные метастазы в лимфоузлы и кости. Вторичное поражение лимфоузлов при ПЭТ/КТ зарегистрировано у 24 пациентов, при МСКТ и МРТ — у 13 (поперечник не менее 10 мм). По данным МСКТ и МРТ метастазы выявлялись только брюшной полости у 34 человек. Данные ПЭТ/КТ совпали у 20 (58,8 %) из них. У 14 пациентов (41,2 %) выявлены дополнительные очаги в печени, лимфоузлах, полости малого таза, костях. Метастазы в лёгких выявлены при МСКТ и ПЭТ/КТ только в одном случае. Вторичное поражение костей при ПЭТ/КТ отмечено у 8 пациентов, при КТ и МРТ — у 2. У 4 пациентов выявлены первично-множественные нейроэндокринные опухоли других локализаций (тонкая, толстая кишка, почка), а у 4 пациентов — множественные НЭО ПЖ.

Вывод: ПЭТ/КТ с 68Ga-DOTATATE вносит существенный вклад в оценку распространённости НЭО ПЖ, позволяет оптимизировать тактику противоопухолевого лечения.

2. Чего остерегаться при проведении иммунотерапии? (Чубенко В.А.)

Иммунотерапия, как новый метод лечения злокачественных опухолей, позволяет эффективно контролировать опухолевый рост. При этом длительность терапии, новый механизм действия препаратов и системный характер лечения приводят к возможному появлению специфических иммуноопосредованных осложнений, некоторые из которых могут быть фатальны.

Автор приводит 3 группы факторов риска развития иммуно-опосредованных нежелательных явлений (ИОНЯ):

1.характеристика больного:

• демографические данные, анамнез, социальный статус – возраст менее 60 лет, мужской пол (PD-1/PD-L1), женский пол (CTLA-4), ECOG 2 и более, курение 50 лет и более либо курильщик в настоящее время и др.;
• сопутствующая патология – аутоиммунные заболевания, аллергия, заболевания легких, артериальная гипертензия, хроническая болезнь почек (КК менее 30 мл/мин.) и др.
• прием дополнительных препаратов – ингибиторы протонной помпы и НПВС, диуретики, вакцина от гриппа и др.

2. характеристика опухоли (локализация, гистологическое исследование) – более двух метастатических очагов, высокая мутационная нагрузка и др.

3. характеристика препарата:

• анти-CTLA-4 – высокий риск в комбинации с анти-CTLA-4; Колит, гипофизит, сыпь;
• анти-PD-1 – пульмонит, артралгии, витилиго, гипотиреоз;
• для всех – высокий риск в комбинации с химиотерапией.

Оправдано ли повторное назначение ингибиторов контрольных точек (ИКТ) после возникновения ИОНЯ и к чему это приведет? К сожалению, убедительно ответить на этот вопрос достаточно сложно в связи с отсутствием доказательной базы. Однако, автор приводит данные некоторых исследований, которые демонстрируют тот факт, что в случае отмены ИКТ при развитии ИОНЯ 2 и более степени, при повторном его назначении подобная клинически значимая токсичность возникает у 70% больных. При этом у трети больных может быть зарегистрирован новый вид тяжелых осложнений. Чаще всего это относится к желудочно-кишечной и эндокринной патологии. Интересно отметить, что в такой ситуации кинетика проявления побочных эффектов ускоряется практически в 2 раза (в среднем с 15 до 9 недель).

Основа терапии клинически значимых осложнений заключается в иммуносупрессии и носит длительный хронический характер. В качестве перспективных направлений контроля ИОНЯ являются поиск предиктивных факторов и разработка методов профилактики на основании тщательного изучения механизмов развития данных осложнений.

3. Оценка риска метастазирования при проведении «прогностической» тонкоигольной аспирационной биопсии увеальной меланомы (Левашов И.А., Яровой А.А., Яровая В.А., Булгакова Е.С.)

Актуальность. Несмотря на широкое использование тонкоигольной аспирационной биопсии (ТИАБ) увеальной меланомы (УМ) с прогностической целью, до сих пор высказываются сомнения в безопасности этой процедуры. При этом в отечественной литературе анализ таких данных не проводился, а среди зарубежных авторов по этой теме встречаются лишь единичные работы.

Цель: проведение анализа риска метастазирования у пациентов с УМ при проведении ТИАБ.

Материалы и методы. Были сформированы 2 группы пациентов: основная, где при проведении брахитерапии (БТ) одномоментно выполняли ТИАБ (БТ+ТИАБ) (n=70), и контрольная, где проводилась только БТ (n=144).

Результаты. Согласно полученным данным, вероятность возникновения метастазов в период 3-летнего наблюдения в обеих группах не имеет статистически значимой разницы (p=0,22 по точному критерию Фишера и p=0,11 по логарифмическому ранговому критерию при оценке выживаемости методом Каплана–Майера), относительный риск (RR) составил 1,43 (95% доверительный интервал от 0,79 до 2,24). Кроме того, не отмечалось статистически значимой разницы при оценке основных клинических исходов локального лечения, ассоциированных с ухудшением прогноза: степень регрессии опухоли (p=0,46), экстрасклеральный рост, необходимость проведения дополнительной брахитерапии (p=0,32) или вторичной энуклеации (p=0,99).

Заключение. Отсутствие статистически значимой разницы в выживаемости пациентов в группах БТ и БТ+ТИАБ открывает перспективы для более масштабного применения ТИАБ у пациентов с УМ с прогностической целью.

4. Опыт применения методики стереотаксической радиохирургии при лечении метастатического поражения головного мозга у ребенка с внескелетной саркомой Юинга (Рогова Т. С., Сакун П. Г., Вошедский В. И. и др.)

Введение. Саркома Юинга – второе по распространенности онкологическое заболевание костей и мягких тканей у детей и подростков, которое характеризуется быстрым ростом и ранним метастазированием. Метастатическое поражение головного мозга (МПГМ) встречается в 10–12% случаев и является фактором неблагоприятного прогноза заболевания.

Основная часть. Возможности хирургического лечения зачастую ограничены локализацией метастатической опухоли, а подавляющее большинство химиопрепаратов не проникает через гематоэнцефалический барьер, поэтому важнейшим методом лечения является лучевая терапия, в частности, стереотаксическая радиохирургия, принципом которой является однократное подведение высокой дозы (15–24 Гр) ионизирующего излучения к патологическому очагу. Высокая точность облучения опухоли обеспечивается жесткой иммобилизацией пациента (использование стереотаксических рам или индивидуальных трехслойных термопластических масок) в сочетании с позиционированием пациента и контролем его положения по ортогональным рентгеновским снимкам. По данным различных авторов применение методики стереотаксической радиохирургии обеспечивает локальный контроль над МПГМ у 90% пациентов вне зависимости от гистологического типа первичного очага, возраста и пола пациента.

В статье описан клинический случай успешного радиохирургического лечения ребенка, страдающего внескелетной саркомой Юинга, у которого после комплексного лечения было выявлено прогрессирование заболевания – множественное метастатическое поражение головного мозга; кумулятивный объем метастатических очагов составил 2,3 см³, а ввиду близкого расположения ствола мозга, а также во избежании превышения толерантной нагрузки на здоровые ткани головного мозга суммарная очаговая доза не превысила 16 Гр.

Полный ответ на терапию в виде регресса всех очагов отмечен через полгода после проведенного лечения. К моменту исследования период безрецидивного наблюдения составил 9 мес.

Заключение. На сегодняшний день опубликовано крайне мало данных о применении методики стереотаксической радиохирургии в детской онкологии, но в имеющейся литературе авторы демонстрируют эффективность и безопасность лечения. Необходимы дальнейшие исследования по изучению влияния радиохирургического метода на организм ребенка.

Это была последняя статья сегодняшнего обзора. До новых встреч.