Онкология: обзор отечественных публикаций. Август-2022

Здравствуйте, уважаемые коллеги. Ознакомьтесь пожалуйста с небольшим обзором отечественных публикаций за последние месяцы.

1. Биомаркеры, прогнозирующие эффект иммунотерапии: что нужно знать практикующему врачу? (Константинова А.М.)

Распространенный сегодня метод иммунотерапии препаратами ингибиторов иммунных контрольных (ИКТ) точек обладает высокой эффективностью и обеспечивает частоту ответа в среднем у 20–40% больных с солидными опухолями. В то же время существует ряд пациентов, не отвечающих на подобную терапию и демонстрирующих нежелательные явления, что делает актуальным вопрос персонификации иммунотерапии и поиска предиктивных маркеров терапии ингибиторами ИКТ.

Статья посвящена обзору клинически значимых биомаркеров, прогнозирующих эффективность иммунотерапии. Представлены данные об опухолевой экспрессии PD-L1, микросателлитной нестабильности, мутационной нагрузке опухоли и опухоль-инфильтрирующих лимфоцитах.

В частности, авторы отмечают, что на основании гистологических исследований биоптатов выделено 3 основных иммунных профиля, коррелирующих с эффективностью терапии анти-PD-L1/антиPD-1 препаратами:

(1) иммуновоспалительный фенотип – наличие в опухолевой паренхиме CD4+ и CD8+ Т-клеток, часто окруженных миелоидными клетками и моноцитами; иммунные клетки расположены в непосредственной близости от опухолевых клеток. В этих опухолях PD-L1 экспрессируют как опухоль инфильтрирующие лимфоциты, так и опухолевые клетки; клинические ответы на анти-PD-L1/PD-1-терапию встречаются чаще всего;

(2) «иммунное исключение» – наличие большого количества иммунных клеток, группирующихся вокруг стромальных компонентов, окружающих гнезда опухолевых клеток, но не проникающих в паренхиму опухоли. Терапия ингибиторами ИКТ может приводить к активации ассоциированных со стромой Т-клеток, но, как правило, не вызывает инфильтрацию опухоли лимфоцитами, и клинические эффекты у этой группы пациентов встречаются редко;

(3) «иммунное запустевание» характеризуется незначительным количеством Т-клеток в паренхиме или в строме опухоли. В формировании данного вида инфильтрации участвуют в основном миелоидные клетки при небольшом количестве или полном отсутствии Т-клеток. Опухоли с подобным типом инфильтрации редко реагируют на терапию анти-PD-L1/ PD-1 препаратами.

2. Современная стратегия лечения больных забрюшинными саркомами (Стилиди И.С., Никулин М.П., Калинин А.Е. и др.)

Забрюшинные саркомы (ЗС) являются редкими опухолями неэпителиальной природы. Стандартов хирургического лечения, периоперационной лучевой или химиотерапии не существует. В 2021 г. опубликован консенсус Трансатлантической Азиатско-Австралийской группы по диагностике, лечению и наблюдению за больными забрюшинными саркомами.

В работе приводятся основные положения консенсуса и рассмотрены хирургические аспекты рекомендаций, перечислены исключенные гистологические формы из группы забрюшинных опухолей. Подчеркивается основная стратегия хирургического лечения, которая включает как необходимость удаления забрюшинных опухолей en block, так и необходимость учитывать гистологическую структуру. Дооперационное морфологическое исследование опухоли с уточнением подтипа должно стать стандартом обследования больных.

Особо указывается на роль мультидисциплинарных консилиумов как фактора, влияющего на улучшение выживаемости. Представлен опыт абдоминального отделения вмешательств на магистральных сосудах в контексте опыта крупных хирургических центров.

Рассмотрены актуальные вопросы нерезектабельности опухоли, проведения химиотерапии и лучевой терапии. В частности, авторы подчеркивают, что участники консенсуса не достигли четких критериев нерезектабельности ЗС (VC), тем не менее для протокола STRASS2, в которое производится набор больных для неоадъювантной химиотерапии (ХТ), предложены следующие критерии:

• вовлечение верхней брыжеечной артерии, аорты, чревного ствола и/или воротной вены; костных структур;
• прорастание в спинномозговой канал; инвазия лейомиосаркомы нижней полой вены (ретропеченочного сегмента) в правое предсердие;
• множественная инфильтрация таких органов, как печень, поджелудочная железа, и крупных сосудов.

В статье также приведены принципы периоперационного ведения пациентов, включая принципы ускоренного восстановления после операции (ERAS). Представлены результаты предоперационного облучения больных забрюшинными саркомами (STRASS1) и анонсирован протокол по неоадъювантной терапии (STRASS2). В нем планируется оценить эффективность предоперационной ХТ у больных низкодифференцированными (G3) липосаркомами (Адриамицин/ ифосфамид) и низкодифференцированными (G2–3) лейомиосаркомами (Адриамицин/дакарбазин) в сравнении с группой только хирургического лечения, результаты ожидаются к 2030 г.

3. Хирургическое лечение пациентов с метастазами в костях при раке легкого (Бухаров А.В., Державин В.А., Ядрина А.В. и др.)

Введение. Рак легких является ведущей причиной смертности от онкологических заболеваний во всем мире. Чаще всего злокачественные опухоли легких метастазируют в кости. Хирургическое вмешательство при метастатическом поражении костей направлено на уменьшение болевого синдрома, ликвидацию патологического перелома или его угрозы, восстановление функции конечности и улучшение функциональной независимости пациента.

Цель исследования. Оценка результатов хирургического лечения пациентов с метастазами рака легкого в костях.

Материал и методы. Настоящее исследование основано на анализе результатов диагностики и хирургического лечения 40 пациентов с осложненным течением метастатического поражения костей при раке легкого, находившихся в отделении онкоортопедии МНИОИ им. П.А. Герцена за период с 2006 по 2020 г. В исследование включены пациенты, получившие хирургическое лечение по поводу метастатического поражения костей, осложненного патологическим переломом или угрозой его возникновения, компрессией спинного мозга и/или выраженным болевым синдромом, обусловленным опухолевыми изменениями в скелете. Исключения составили больные с метастатическим поражением костей черепа, кистей и стоп.

Результаты. Полное исчезновение или существенное уменьшение болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале после хирургического лечения метастатического поражения костей отмечено у 36 (90%) больных. Улучшение качества жизни по шкале Karnofski и ECOG после операции отмечено у 35 (87,5%) больных, а у 5 (12,5%) пациентов качество жизни не изменилось. Послеоперационные осложнения выявлены у 5 (12,5%) больных.

Заключение. Активная хирургическая тактика при метастатическом поражении костей у больных раком легкого и благоприятном онкологическо м прогнозе позволяет улучшить качество жизни больного.

4. Нужны ли сложные технологии лучевой терапии в лечении больных раком молочной железы после радикальной мастэктомии? (Глебовская В.В., Тимошкина Е.В., Трофимова О.П. и др.)

Воздействие терапевтических доз лучевой терапии на молочную железу или мягкие ткани передней грудной стенки после проведенного хирургического лечения может быть связано с повышенным риском осложнений в прилежащих здоровых органах. Это требует тщательного контроля дозовой нагрузки на них и применения различных методик, способствующих ее снижению.

В описанном клиническом случае авторы пробуют разобраться — могут ли сложные технологии конформной лучевой терапии быть полезными у пациенток после радикальной мастэктомии, и при необходимости позволяют ли они редуцировать дозы на органы риска.

Они рассматривают результаты применения технологии IMRT (лучевой терапии с модуляцией интенсивности пучка излучения) у пациентки с раком молочной железы и сопутствующей сердечно-сосудистой патологией. Она лечилась на глубоком вдохе, что помогло создать статичную мишень и улучшить гомогенность дозового распределения, снизить нагрузку на органы риска.

Опираясь на данные литературы, а также приведенный клинический случай авторы резюмировали, что решение о применении технологии IMRT в лечении больных раком молочной железы необходимо рассматривать только в отдельных клинических случаях, таких как:

• при сложности геометрии мишени;
• левосторонней локализации после радикальной мастэктомии;
• при увеличенных объемах сердца, когда снижение дозы на органы риска достоверно и значимо;
• при истончённой, но анатомически ровной грудной стенке.

На этом наш обзор завершен. До новых встреч.