Онкология: обзор отечественных публикаций. Апрель

Здравствуйте, уважаемые коллеги-онкологи. Сегодня предлагаю вашему вниманию небольшой обзор отечественных публикаций за последние месяцы.

1. Новые и перспективные комбинации иммунотерапевтических препаратов (Н.М. Волков).

Автор первой в сегодняшнем обзоре статьи проанализировал основные комбинации препаратов с ингибиторами иммунных контрольных точек, таких как Tim-3, LAG-3, TIGIT, OX-40, 4-1BB, STING, TGF-β¹.

В статье приводятся результаты оценки эффективности использования комбинаций ингибиторов PD-1/PD-L1 с препаратами, блокирующими альтернативные молекулы негативного контроля иммунных клеток, ко-стимулирующими молекулами (OX40, 4-1BB), а также другими иммуномодуляторами (STING, TGF-β). По некоторым из анализируемых комбинаций автор приводит результаты исследований на животных моделях, а по некоторым уже имеются результаты клинических исследований.

В частности, обсуждая эффективность последней из названных комбинаций автор ссылается на недавно опубликованные результаты лечения 80 больных с немелкоклеточным раком легкого, ранее получавших химиотерапию, в расширенной когорте исследования I фазы с препаратом бинтрафусп альфа, представляющего собой комплексную молекулу, включающую внеклеточный домен рецептора TGF-β (ловушка для цитокина) и антитело против PD-L1. Частота объективных ответов составила 17,5% и 25% при применении препарата в дозах 500 мг и 1200 мг, соответственно. А у больных с высокой (более 80%) экспрессией PD-L1 этот показатель достиг 86%.

Во второй части статьи обсуждаются противоопухолевые вакцины и перспективы индивидуализации терапии рака. Автор отмечает, что в настоящее время проводится несколько исследований, в которых изучаются различные комбинации иммуноонкологических препаратов, назначаемые в зависимости от молекулярных и морфологических характеристик опухоли. Подобный дизайн исследований, позволит существенно повысить эффективность комбинаторных подходов в иммунотерапии злокачественных опухолей.

2. Современная стратегия диагностики и лечения плоскоклеточного рака кожи (Поляков А.П., Геворков А.Р., Степанова А.А.).

Авторы следующей статьи обратились к проблеме диагностики и лечения плоскоклеточного рака кожи (ПКРК) – второго по распространенности рака кожи после базальноклеточного². Они отмечают, что его противоопухолевое лечение, как правило, достаточно эффективно: частота излечения достигает 90%.

Особенностью первичного ПКРК является вариабельность темпов роста, а также склонность к поражению регионарных лимфатических узлов. В случае развития ПКРК в области послеожогового рубца частота регионарного метастазирования достигает 10–30%. Существует также относительно небольшая вероятность отдаленного метастазирования с общей летальностью 2–3%. При ПКРК головы и шеи возможно как гематогенное, так и периневральное распространение в ЦНС.

Общая частота локальных рецидивов, по данным авторов, составляет 25%. К основным факторам риска локорегионарного рецидива они относят локализацию (в области головы и шеи), размер (>2 см), глубину инвазии (>4 мм), дифференцировку опухоли, периневральное поражение, иммунный статус пациента и предыдущее лечение. Опухоли, возникшие на участках, которые не подвергались воздействию солнечной радиации, и опухоли, возникшие в зоне предшествующего облучения, термического повреждения, рубцевания или хронического язвенного поражения, более склонны к рецидивированию и метастазированию.

Оптимальным методом лечения ПКРК высокого риска, по мнению авторов, является хирургический, причем предпочтительна микрографическая техника Моса. К альтернативным вариантам они относят широкое иссечение, хирургическое лечение в сочетании с адъювантной лучевой терапией и радикальную лучевую терапию (в статье приведены схемы и методики). Кроме того, авторы обсуждают возможность использования в отдельных случаях таких альтернативных методов лечения как кюретаж и электродиссекция; криохирургия, лазерное воздействие, фотодинамическая терапия; внутриочаговое введение цитостатических препаратов. особое внимание уделяется адъювантной и неоадъювантной терапии, системной терапии ингибиторами контрольных точек, применению ингибиторов EGFR и т.д.

В заключении отмечается, что в настоящее время возможности терапии распространенных неоперабельных форм ПКРК крайне ограниченны, а четкие клинические рекомендации и стандарты ведения пациентов с такими случаями отсутствуют. Высокая мутационная нагрузка в клетках ПКРК создает предпосылки для лечения ингибиторами контрольных точек (анти-PD-1-моноклональными антителами). По мнению авторов, это направление имеет большие перспективы в успешном лечении распространенных форм ПКРК при невозможности хирургического лечения и проведения лучевой терапии.

3. Современные методы лучевой терапии рака шейки матки (Лушникова П.А., Сухих Е.С., Ижевский П.В. и др.).

В следующей статье обсуждаются методы лучевой терапии рака шейки матки – этого социально значимого заболевания, которое часто диагностируется у женщин репродуктивного и работоспособного возраста³. Авторы отмечают, что за последние десятилетия появились новые методики лучевого лечения рака шейки матки: внедрение 3DCRT3D, IMRT и VMAT, адаптивная лучевая терапия, планирование внутриполостного облучения по КТ/МРТ-изображениям, комбинирование внутритканевой и внутриполостной лучевой терапии, замена внутриполостного этапа лучевой терапии дистанционным компонентом с последовательной или одновременной эскалацией дозы на шейку матки при невозможности проведения брахитерапии.

Современное оборудование и системы планирования позволяют подводить высокие дозы на опухоль, проводить внутриполостную лучевую терапию под визуальным контролем мишени и органов риска. По мнению авторов, комбинация внутриполостной и внутритканевой лучевой терапии дает возможность лучшего охвата мишени дозой, максимально исключая органы риска из зоны облучения. Замена внутриполостного этапа лучевой терапии дистанционным компонентом может дать возможность подвести канцерицидную дозу к опухоли при невозможности проведения внутриполостного лечения. Целью поиска и внедрения новых методик является персонифицированная оптимизация лучевой терапии для улучшения результатов лечения, снижения частоты и/или выраженности побочных эффектов радиотерапии.

В статье представлен анализ эффективности дистанционной лучевой терапии первого этапа сочетанного курса, брахитерапии рака шейки матки и стереотаксической лучевой терапии как ее альтернативы, а также стереотаксической лучевой терапии в режиме одновременной интегрированной эскалации дозы.

В заключении авторы резюмируют, что сочетание внутриполостной лучевой терапии с интерстициальной брахитерапией позволяет улучшить геометрическое распределение дозы, максимально защищая органы риска, тем самым уменьшая количество поздних лучевых реакций. В ситуациях, когда техническая осуществимость внутриполостной лучевой терапии невозможна, хорошо выполненный план дистанционной лучевой терапии (с последующей или одновременной эскалацией дозы) может обеспечить столь же эффективную альтернативу внутриполостной лучевой терапии, особенно в радиорезистентной гипоксической опухоли с более коротким временем репопуляции и более коротким временем удвоения.

4. Комбинированное лечение больной холангиоцеллюлярной карциномой с экстракорпоральной резекцией и аутотрансплантацией печени (Каприн А.Д., Сидоров Д.В., Загайнов В.Е. и др.).

В последней в сегодняшнем обзоре статье представлено клиническое наблюдение холангиоцеллюлярного рака печени с вовлечением печеночных вен и нижней полой вены⁴. Использование двух высокотехнологичных методик эндоваскулярной химиоэмболизации и расширенной экстракорпоральной резекции печени с резекцией и пластикой нижней полой вены позволили выполнить R0-резекцию, дающую надежду на благоприятный прогноз в плане отдаленных результатов. При контрольном обследовании через 10 мес данных, подтверждающих рецидив и отдаленное метастазирование, не получено.

Авторы отмечают, что экстракорпоральная резекция печени с аутотрансплантацией является технически сложной процедурой, требующей междисциплинарного подхода, включая бригаду, имеющую опыт трансплантации печени и комплексного проведения периоперационной анестезии. Несмотря на прогресс и опыт применения данной методики, все еще существует повышенный риск тяжелых послеоперационных осложнений и летальных исходов. Экстракорпоральная резекция может быть предложена весьма узкой группе пациентов с нормальной функцией печени и достаточно прогнозируемым остатком печени. Даже если технологии аутотрансплантации печени сопряжены с высоким операционным риском, в ряде случаев, как отмечают большинство авторов, они могут быть успешно применены в лечении нерезектабельных первичных и метастатических опухолей печени.

На этом сегодняшний обзор завершен. До новых встреч.