Новости
Обзор по хронической тромбоэмболической легочной гипертензии: современные возможности диагностики и лечения.
-
05.02.2024
-
3522
Представляем Вашему вниманию обзор по хронической тромбоэмболической легочной гипертензии от известного эксперта в данной области Чазовой И.Е. , ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России. Автор подробно останавливается на современных подходах к диагностике и лечению хронической тромбоэмболической легочной гипертензии (ХТЭЛГ). Ниже приводим наиболее важные тезисы из данного обзора [1].
В современных рекомендациях [2] хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ) определяется как прекапиллярная форма легочной гипертензии (ЛГ), при которой хроническая обструкция крупных/средних ветвей легочной артерии (ЛА) и вторичные изменения микроциркуляторного русла легких приводят к прогрессивному повышению легочного сосудистого сопротивления (ЛСС) и давления в ЛА с развитием правожелудочковой (ПЖ) сердечной недостаточности.
Распространенность ХТЭЛГ составляет 8–40 случаев на 1 млн населения, заболеваемость – 5–10 случаев на 1 млн населения в год.
ХТЭЛГ встречается во всех возрастных группах, но чаще всего – в возрасте 45–60 лет. По данным Российского регистра ЛГ (РР ЛГ), средний возраст пациентов с ХТЭЛГ составил 58,6 года [3].
Считается, что ХТЭЛГ является следствием острой тромбоэмболии ЛА (ОТЛА).Однако, это не единственная причина.
К факторам риска развития ХТЭЛГ относятся также хронические воспалительные заболевания (остеомиелит, заболевания кишечника), онкологические болезни, вентрикулопредсердные шунты, спленэктомия, заместительная гормональная терапия, наличие центральных внутривенных катетеров и электродов и др.
В настоящее время принято выделять четыре этапа диагностики ХТЭЛГ.
На I этапе определяются косвенные признаки ЛГ/ХТЭЛГ. Этот этап проводится амбулаторно и заключается в опросе и осмотре пациента. Жалобы у пациентов с ХТЭЛГ неспецифичны - начало одышки при наличии клиники тромбоза вен нижних конечностей, который является источником эмболии в 90% случаев.
При физикальном осмотре пациентов с ХТЭЛГ, во всех случаях выявляется акцент II тона на ЛА, характерный для ЛГ, систолический шум в месте ау- скультации трехстворчатого клапана, отеки голеней и стоп [3].
На II этапе диагностического поиска, верификации ЛГ, проводятся инструментальные исследования - электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки, трансторакальная эхокардиография [1].
На III этапе диагностического поиска проводится верификация диагноза ХТЭЛГ. Проводятся легочные функциональные тесты с целью выявить обструк- тивные или рестриктивные изменения, характерные для легочной патологии, вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких, компьютерная томография и компьютерная томографическая ангиография легких, магнитно-резонансная томография сердца [1].
Катетеризация правых отделов сердца (КПОС) является ключевым в диагностике ЛГ и выполняется на III этапе диагностического поиска. КПОС необходима как для подтверждения диагноза ЛГ/ ХТЭЛГ, так и для определения степени тяжести заболевания и эффективности проводимого лечения. Она должна осуществляться только на базе экспертного центра специалистом по рентгенэндоваскулярным вмешательствам, имеющим опыт данных манипуляций [1].
При подозрении на ХТЭЛГ селективная ангиопульмонография по сей день тоже остается «золотым стандартом» диагностики и является обязательным этапом в рамках КПОС для определения типа поражения и решения вопроса о тактике лечения [1].
Заключительный IV этап диагностического поиска у пациентов с ХТЭЛГ заключается в оценке функционального статуса пациентов.
Тяжесть ХТЭЛГ оценивается по функциональному классу (ФК) по классификации Всемирной организации здравоохранения, а также по данным теста 6-минутной ходьбы. Также кардиореспираторный нагрузочный тест – становится обязательной частью обследования пациентов с ЛГ [1].
Всем пациентам с ХТЭЛГ следует проводить рутинные лабораторные тесты: общий и биохимический анализы крови, коагулограмму, определение уровней D-димера, антитромбина III, протеина С для исключения тромбофилии. Также рекомендовано определение гормональной функции щитовидной железы, титра антител к фосфолипидам и уровня β2-гликопротеина [1].
Основным методом лечения больных ХТЭЛГ является легочная эндартерэктомия (ЛЭЭ). Такое оперативное вмешательство – стандарт лечения ХТЭЛГ [1].
В последние годы распространение получил новый метод лечения ХТЭЛГ – транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛБАП) в качестве альтернативного хирургического метода лечения либо для снижения оперативных рисков и последующего проведения ЛЭЭ. Этот метод позволяет вылечить подавляющее большинство больных неоперабельной ХТЭЛГ[1].
Успешное лечение пациентов с ХТЭЛГ невозможно без назначения лекарственных средств. К препаратам для поддерживающей терапии относятся оральные антикоагулянты, диуретики, сердечные гликозиды и инотропные средства при наличии показаний [1].
Таким образом, за последние десятилетия достигнут значительный прогресс в ведéнии пациентов с ХТЭЛГ. В нашем распоряжении появились современные методы диагностики и высокоэффективные способы лечения этой категории больных [1].