Обновленные стратегии лечения COVID-19: рекомендации от зарубежных коллег

В последние месяцы было опубликовано множество исследований и руководств, в которых рассматриваются новые подходы и принципы лечения COVID-19 у разных групп пациентов с учетом обновившихся лидирующих вариантов вируса. В материале, недавно опубликованном на портале Medscape, приведен обзор этих обновлений, составленный испанскими специалистами¹.

Моноклональные антитела

Моноклональные антитела позиционируются как лучший вариант против SARS-CoV-2, главным образом для профилактики у взрослых. Хотя возникновение новых вирусных вариантов несет риск снижения их эффективности, у онкогематологических пациентов эти препараты по-прежнему очень эффективны и могут комбинироваться с другими терапевтическими стратегиями.

Группа исследователей из Испании изучила эффективность пассивной иммунотерапии в профилактике и лечении инфекции SARS-CoV-2, которая включает моноклональные антитела к вирусу против белка S и плазму выздоравливающего пациента. "Оба метода эффективны, если они используются на ранних стадиях после контакта с вирусом, и если введенные антитела обладают активностью против циркулирующего в это время варианта коронавируса", - сказали они. Они также подчеркнули, что моноклональные антитела, также полезны для предконтактной профилактики.

Рафаэль де ла Камара, гематолог больницы Принцессы де ла в Мадриде, представил обновленную информацию о пассивной иммунотерапии у онкогематологических пациентов. Обзор 21 клинического испытания (16 812 пациентов), проведенного в прошлом году, лег в основу настоятельной рекомендации против использования плазмы реконвалесцентов у пациентов с нетяжелым COVID-19. Этот вид лечения также не рекомендуется пациентам с тяжелой критической формой COVID-19.

Де ла Камара отметил, что ситуация изменилась с момента публикации нового руководства Ассоциации по лечению болезней крови и биотерапии в августе 2022 года, которое включает данные 33 клинических испытаний, в которых приняли участие более 21 900 пациентов. В дополнение к описанию надлежащей клинической практики, руководства содержат следующие рекомендации:

• Моноклональные антитела следует назначать при стандартном лечении амбулаторным пациентам с высоким риском прогрессирования.
• Введение препарата не рекомендуется госпитализированным пациентам с умеренной или тяжелой формой COVID-19.
• Этот метод лечения не рекомендуется пациентам с ослабленным иммунитетом или пациентам без антител к SARS-CoV-2.
• Этот метод не рекомендуется для неинфицированных пациентов, находящихся в тесном контакте с человеком, больным COVID-19 (слабая рекомендация и низкий уровень уверенности).

Из четырех моноклональных антител, разрешенных Европейским агентством по лекарственным средствам (EMA), только два активны против варианта омикрон: тиксагевимаб/силгавимаб и сотровимаб. У первого препарата имеется 2 основных показания: предконтактная профилактика у взрослых и использование у взрослых и подростков с COVID-19, которым не требуется дополнительный кислород и которые подвергаются высокому риску прогрессирования до тяжелой формы заболевания. Препарат следует вводить в течение первых 7 дней после появления симптомов. Второе антитело (сотровимаб) имеет те же вторые показания, но вводится в течение первых 5 дней после появления симптомов.

Исследование PROVENT по предконтактной профилактике с помощью моноклональных антител у невакцинированных взрослых с отрицательной серологией и риском невосприимчивости к вакцине все еще находится в фазе 3, но указывает на снижение относительного риска симптоматического COVID-19 почти на 83%, что подтверждено тестированием с помощью ПЦР.

Что касается того, что лучше - противовирусное или моноклональное антитело, специалист сказал: "Согласно британскому исследованию, в котором участвовали амбулаторные пациенты, инфицированные "омикроном" по крайней мере с одним фактором риска и в котором 88% получили три или более доз вакцины, лечение сотровимабом привело к значительно более низкому риску госпитализации и смерти через 28 дней после начала терапии по сравнению с терапией молнупиравиром. "В целом, использование антител предпочтительнее, если они доступны, по сравнению с плазмой реконвалесцентов, и если известно, что они активны против преобладающего варианта", - заключил он.

Что касается предконтактной профилактики, предлагается комбинация тиксагевимаб/силгавимаб в соответствии с текущими рекомендациями Министерства здравоохранения Испании. А что касается лечения COVID-19 легкой и умеренной степени тяжести, показаны сотровимаб и комбинация тиксагевимаб/силгавимаб.

Ведение онкогематологических пациентов

Каролина Гарсия-Видаль, гематолог отделения инфекционных заболеваний госпитальной клиники Барселоны, Испания, представила обновленную информацию о ведении пациентов с ослабленным иммунитетом с инфекцией SARS-CoV-2.

"У онкогематологических пациентов вирус более опасен, чем воспаление. Смертность у этих пациентов остается очень высокой, около 9%, несмотря на высокий процент вакцинированных пациентов. Хорошей новостью является то, что, уделяя внимание анализам крови и начав лечение на ранней стадии, мы можем изменить эту тенденцию", - сказала она.

Специалист предоставила предварительные данные из проводимого в ее больнице исследования, которые подтверждают эти утверждения о зависимости фенотипа гематологического пациента с COVID-19 (вариант Omicron) по сравнению с негематологическим пациентом. "В первом случае мы видим явный эффект вируса (95%) в зависимости от количества лимфоцитов и дней проявления симптомов, по сравнению с 61% у негематологических пациентов. Напротив, в первом случае воспаление (С-реактивный белок, ферритин и липопротеины низкой плотности) присутствует у 33% против 68% у негематологических пациентов."

Аналогичным образом, вирусная персистенция у этих пациентов намного выше: у 25% жизнеспособные вирусы сохраняются от 4 до 5 недель, а в первых волнах этот период составлял от 6 до 8 недель. "Эти пациенты представляют собой своеобразные «резервуары», которые генерируют новые варианты коронавируса, и поэтому мы не можем оставить их с персистирующими вирусами", - добавила Гарсия. По ее мнению, ранняя терапия у гематологических пациентов высокого риска пероральными противовирусными препаратами была связана с отличным прогнозом и низкой персистенцией вируса.

Применение антикоагулянтов

Другим аспектом, который продолжает вызывать беспокойство, является появление явлений гиперкоагуляции у госпитализированных пациентов с COVID-19. В этих случаях частота венозных и артериальных тромбозов значительно выше, чем у пациентов, госпитализированных по другим причинам, поэтому "при отсутствии противопоказаний все госпитализированные пациенты должны получать, по крайней мере, профилактические дозы низкомолекулярных гепаринов", - отметили Пеньяррубиа и Аррибальзага.

Хосе Антонио Парамо, директор отделения тромбоза и гемостаза Университетской клиники Наварры, Памплона, Испания, описал текущее лечение тромботических осложнений в соответствии с последними рекомендациями при различных клинических сценариях COVID-19. Он указал, что в 2021 году Медицинский журнал Новой Англии сообщил, что терапевтические дозы гепарина увеличили выживаемость и были связаны с меньшим количеством дней дыхательной недостаточности у пациентов с тромбозом, находящихся в некритическом состоянии. Он также указал, что тяжелобольному пациенту не следует давать терапевтические дозы гепарина.

Но в новейших рекомендациях Международного общества по тромбозу и гемостазу (ISTH) говорится, что профилактическая доза низкомолекулярного или фракционированного гепарина у госпитализированных некритических пациентов снижает риск смерти, а у пациентов без высокого риска кровотечения можно рассмотреть терапевтические дозы, основываясь на результатах мультиплатформенного исследования. "Чего мы не должны делать госпитализированным пациентам в критическом состоянии, так это давать промежуточные дозы. Поэтому терапевтические дозы не рекомендуются у этих пациентов", - добавил Парамо.

Когда эти пациенты будут выписаны, вероятно, поддерживающая терапия не понадобится. Но можно рассмотреть применение пероральных антикоагулянтов прямого действия у отдельных пациентов, как указано в исследовании MICHELLE, в котором использовался ривароксабан. Явная польза наблюдалась через 15-35 дней после выписки, но только у пациентов старше 75 лет с сердечно-сосудистыми факторами риска, нарушением функции почек, улучшенным показателем D-димера более четырех и у пациентов, которые длительное время находились в отделении интенсивной терапии.