Лейкоз и вакцинация против COVID-19: исследования, вопросы, сомнения

В настоящее время в большинстве стран идет активная вакцинация против COVID-19. Однако, эффективность вакцин у некоторых групп населения вызывает много вопросов – в частности, у онкогематологических пациентов. С одной стороны, пациенты с онкогематологическими заболеваниями считаются одной из наиболее уязвимых групп населения для COVID-19. Кроме того, коронавирусная инфекция у пациентов с лейкемией может приобретать иное, в том числе и аномально продолжительное, течение заболевания – отмечает информагентство «Известия» со ссылкой на мнение врача-иммунолога, специалиста по особо опасным инфекциям Владислава Жемчугова¹. Не менее важной проблемой представляется и уровень смертности пациентов с лейкозом от COVID-19 – он существенно превышает показатели в общей популяции. Так, по словам заведующей отделом химиотерапии гемобластозов, депрессий кроветворения и ТКМ «НМИЦ гематологии» Елены Паровичниковой «…если у пациента диагностирован острый лейкоз и он получал химиотерапию, при COVID-19 летальность возрастает вдвое. В нашем центре летальность от ОМЛ в среднем составляет 7%, у пациентов моложе 60 лет — 3-4%. Но у тех пациентов, которые проходили лечение, а потом заболели коронавирусом и были переведены в ковидные отделения, летальность составляет порядка 15-20%», - сообщает МедПортал². Соответственно, на первый взгляд, очевидна необходимость защиты онокгематологических пациентов от инфекции с помощью вакцинации.

С другой стороны, возникают сомнения в выработке поствакцинального иммунитета у пациентов с лейкозом. Так, по данным ученых из Университета Южной Калифорнии сохранение коронавируса в организме человека, больного лейкемией, может превышать шесть месяцев – сообщают «Известия»¹. Такое длительное сохранение SARS-CoV-2 в организме повышает риски его мутации и неуязвимости перед антителами, считают ученые.

Предположение о низкой эффективности вакцин против COVID-19 у пациентов с лейкозом подтверждается результатами ряда зарубежных исследований. В частности, два новых исследования, опубликованных в журнале Blood, показывают, что эффективность мРНК вакцины против COVID-19 у лиц с хроническим лимфолейкозом (ХЛЛ) и множественной миеломой может быть снижена. Обзор этих исследований был недавно опубликован на медицинском портале News Medical³.

Результаты первого исследования показали, что двухдозная мРНК вакцина против COVID-19 менее эффективна у лиц с ХЛЛ по сравнению со здоровыми из контрольной группы.

В этом исследовании приняли участие 167 пациентов с ХЛЛ и 53 здоровых человека. Среди пациентов с ХЛЛ 58 (34,7%) были наивными; 75 (44,9%) находились на активной терапии; 24 (14,4%) ранее проходили лечение и находились в полной или частичной ремиссии; и у 10 (6%) был выявлен рецидив.

Все участники получили две дозы вакцины BNT162b2 messenger RNA (Pfizer) COVID-19 с интервалом в 21 день. Титры антител также измеряли через две недели после второй дозы.

Пациенты наблюдались в течение 75 дней с момента получения первой дозы вакцины, и ни у одного из них не развилась инфекция COVID-19. Не было выявлено и существенных различий по частоте развития побочных эффектов вакцины у пациентов с ХЛЛ по сравнению со здоровым населением.

Однако, в группе больных ХЛЛ положительный антитело-опосредованный ответ на вакцину был зафиксирован только в 39,5% случаев. В то же время у всех здоровых взрослых участников (контрольная группа) сформировался иммунный ответ. Помимо более редкого формирования ответа на вакцинацию исследователи отметили и более низкие титры антител у лиц с ХЛЛ.

Интересно, что исследование выявило широкие различия в иммунном ответе среди пациентов с ХЛЛ в зависимости от фазы лечения. Например, у пациентов, получающих активное лечение, отмечались значительно более низкие показатели ответа на вакцину по сравнению с пациентами, которые завершили лечение и находились в ремиссии (16% против 79% соответственно). У наивных пациентов (т.е. находящихся под наблюдением, но не получающих лечение) частота ответов на вакцину составила 55,5%. Кроме того, реакция на вакцину была заметно выше у людей, которые завершили лечение ХЛЛ по крайней мере за год до вакцинации, по сравнению с теми, кто все еще проходил лечение в течение последнего года (94% против 50%, соответственно).

Помимо отсутствия активного лечения ХЛЛ, предикторами более высокой эффективности вакцины оказались молодой возраст, женский пол и нормальный уровень иммуноглобинов на момент вакцинации.

Исследователи также изучили различия иммунного ответа на вакцину в зависимости от вида лечения ХЛЛ. Они обнаружили низкие показатели ответа среди пациентов, которые получали общую таргетную терапию, включая ингибиторы тирозинкиназы Брутона (BTK) (ибрутиниб или акалабрутиниб) или комбинацию венетоклакса с антителами против CD20, такими как ритуксимаб. Примечательно, что ни один из пациентов, получивших антитела против CD20 в течение 12 месяцев после вакцинации против COVID-19, не ответил на вакцинацию. Поскольку только пять пациентов получали монотерапию венетоклаксом, авторы не смогли сделать никаких выводов о его влиянии на формирование иммунного ответа.

Авторы предполагают, что пациентам с ХЛЛ, которые завершили терапию и ранее не реагировали на вакцину против COVID-19, может потребоваться дополнительная бустерная доза вакцины, хотя это предположение требует изучения.

Практически аналогичные результаты были получены во втором исследовании, авторы которого изучили эффективность вакцинации у пожилых пациентов с множественной миеломой. Они сравнили результаты, полученные у 48 пациентов с множественной миеломой и 104 здоровых контрольной группы в больнице Александры в Афинах. На момент введения первой дозы 35 (72,9%) пациентов основной группы получали антимиеломную терапию, четверо находились в ремиссии после предшествующей терапии и не получали никакой терапии на момент вакцинации, а у девяти была так называемая «тлеющая» (предраковая) миелома.

На 22-й день после первой дозы вакцины, но до второй дозы, были измерены титры антител, и медиана ответа составила 20,6% нейтрализующих антител для популяции с множественной миеломой по сравнению с 32,5% для здоровых лиц из контрольных групп.

Основываясь на этих результатах, исследователи предположили, что терапия миеломы, по-видимому, отрицательно влияет на выработку нейтрализующих антител после однократного введения вакцины, хотя для дальнейшего понимания этого эффекта необходимо большее число пациентов. Они также отметили, что пожилым пациентам с множественной миеломой для выработки адекватного ответа необходимо введение второй дозы вакцины.

Таким образом, вопрос соотношения риска и пользы вакцинации или неспецифических мер защиты у онкогематологических пациентов остается на сегодняшний день открытым.