Ингибиторы РАС не эффективны в лечении тяжелого ковида

Назначение ингибитора ренин-ангиотензиновой системы (РАС) в качестве лечения COVID-19 не только не улучшает, а, вероятно, даже ухудшает клинические исходы у пациентов в критическом состоянии, согласно результатам трех рандомизированных исследований - исследования REMAP-CAP и двух исследований в рамках программы ACTIV-4. Результаты исследования были опубликованы в журнале Американской медицинской ассоциации (JAMA) и на портале Medical Dialogues¹.

Исследование REMAP-CAP было досрочно прекращено из соображений безопасности, в то время как два других исследования были прекращены при первом промежуточном анализе после того, как не смогли продемонстрировать достаточную вероятность эффективности изучаемых препаратов.

В рандомизированном клиническом исследовании REMAP-CAP, в котором приняли участие 779 пациентов (721 тяжелобольной и 58 взрослых пациентов, госпитализированных в некритическом состоянии). Назначение им ингибиторов АПФ (ангиотензинпревращающего фермента) или блокаторов рецепторов ангиотензина, БРА (ингибиторы РАС) не привело к уменьшению количества дней без органной поддержки (10 для тех, кто получали ингибитор АПФ, 8 для тех, кто получал БРА, и 12 в контрольной группе). Среди пациентов, находящихся в критическом состоянии, существовала 95%-ная вероятность того, что лечение ухудшило этот исход.

Основные выводы исследования REMAP-CAP заключаются в следующем:

• Среди 679 тяжелобольных пациентов с имеющимися данными о первичных исходах средний возраст составил 56 лет, и 35,2% составляли женщины.
• Медиана дней без органной поддержки среди пациентов в критическом состоянии составила 10 в группе ингибиторов АПФ (n = 231), 8 в группе БРА (n = 217) и 12 в контрольной группе (n = 231) (медианное скорректированное отношение шансов 0,77 для улучшения при применении ингибитора АПФ и 0,76 для БРА по сравнению с контролем).
• Вероятность того, что БРА и ингибиторы АПФ уменьшали количество дней без органной поддержки по сравнению с контролем, составила 95,4% и 94,9% соответственно.
• Выживаемость в стационаре наблюдалась на уровне 71,9% среди тяжелобольных участников в группе ингибиторов АПФ, 70,0% в группе БРА и 78,8% в контрольной группе (вероятность того, что БРА и ингибитор АПФ ухудшили выживаемость в стационаре по сравнению с контролем, составила 98,1% и 95,3% соответственно).

"Наши результаты показали, что начало приема ингибитора АПФ или БРА у взрослых, находящихся в критическом состоянии с COVID-19, не улучшило, а, вероятно, ухудшило клинические исходы", - заключили исследователи REMAP-CAP.

В двух плацебо-контролируемых рандомизированных клинических исследованиях Уэсли Х. Селф, Медицинский центр Университета Вандербильта, Нэшвилл, Теннесси, и его коллеги определили, улучшает ли лечение синтетическим ангиотензином (1-7) (TXA-127) или лигандом, воздействующим на рецепторы ангиотензина II типа 1 (TRV–027) клинические исходы у взрослых, госпитализированных с тяжелой формой COVID-19.

Доктор Селф и его коллеги сообщили, что количество дней жизни без дополнительного кислорода в течение 28 дней после включения в исследование (бескислородные дни) существенно не отличалось от плацебо как для TXA-127, так и TRV-027.

Эти два рандомизированных клинических испытания включали взрослых пациентов, госпитализированных с острой COVID-19 и впервые возникшей гипоксемией, и были проведены в 35 центрах в США в период с 2021 по 2022 год. Исследователи сообщили о следующих результатах:

• Оба испытания соответствовали заранее определенным критериям ранней остановки из-за низкой вероятности эффективности. Из 343 пациентов, участвовавших в исследовании эффективности TXA-127 (65,9% в возрасте 31-64 лет, 58,3% мужчины), 170 получали TXA-127 и 173 - плацебо.
• Из 290 пациентов, участвовавших в исследовании эффективности TRV-027 (68,6% в возрасте 31-64 лет, 57,9% мужчин), 145 получали TRV-027 и 145 - плацебо.
• По сравнению с плацебо, TXA-127 и TRV-027 не приводили к увеличению количества дней без кислорода.
• В исследовании TXA-127 показатель 28-дневной смертности от всех причин составил 13,5% в группе TXA-127 по сравнению с 13,3% в группе плацебо (скорректированный OR, 0,83).
• В исследовании TRV-027 показатель 28-дневной смертности от всех причин составил 20,6% пациентов в группе TRV-027 против 12,9% в группе плацебо (скорректированный OR, 1,52).
• Частота результатов по безопасности была аналогичной при применении TXA-127 или TRV-027 по сравнению с плацебо.

"Эти результаты не подтверждают гипотезы о том, что фармакологические вмешательства, которые избирательно блокируют рецептор ангиотензина II типа 1 или повышают уровень ангиотензина (1-7), улучшают исходы у тяжелых пациентов с COVID-19", - заключили доктор Селф и его команда.