Инфекционные болезни: обзор зарубежных новостей. Март

Здравствуйте, уважаемые коллеги. Сегодня вашему вниманию предлагается небольшая подборка зарубежных новостей за март.

По уже установившейся традиции начнем с новостей COVID-19.

1. Pfizer and BioNTech say COVID-19 vaccine protects adolescents, plan to submit data to FDA (Downey K.Jr.).

Первая новость, появившаяся несколько дней назад на медицинском портале Healio, посвящена возможности начала вакцинации против коронавируса детей и подростков уже в ближайшие месяцы¹. Фирмы Pfizer и BioNTech заявили, что их вакцина против COVID-19 показала в ходе испытания фазы 3 среди детей в возрасте от 12 до 15 лет высокую степенью защиты.

В исследовании приняли участие 2260 детей в возрасте от 12 до 15 лет из США. Согласно пресс-релизу, было зарегистрировано 18 случаев COVID-19 в группе плацебо (1129 детей), тогда как в вакцинированной группе (1131 ребенок) не было выявлено ни одного случая. Компании заявили, что вакцина BNT162b2 вызвала у участников исследования синтез нейтрализующих антител против SARS-CoV-2 в среднем титре 1239,5, “демонстрируя сильную иммуногенность у подгруппы подростков через 1 месяц после второй дозы.” Это превысило ответ, зафиксированный в исследовании участников в возрасте от 16 до 25 лет, в котором средний титр антител составил лишь 705,1. Также была представлена обновленная информация об испытании вакцины среди детей в возрасте от 6 месяцев до 11 лет – первые здоровые дети начали получать дозы в конце марта.

Компании отметили, что планируют представить данные в Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) “в ближайшие недели” для запроса о расширении разрешения на экстренное использование вакцины для использования в этой возрастной группе. В настоящее время вакцина разрешена к применению людям в возрасте 16 лет и старше. Это единственная вакцина COVID-19, разрешенная в США, для любой педиатрической популяции. По словам представителя компаний, цель представления FDA — состоит в том, чтобы иметь возможность вакцинировать детей в этой возрастной группе “до начала следующего учебного года”, причем не только в США, но и в Европе.

2. Clofazimine broadly inhibits coronaviruses including SARS-CoV-2 (Yuan, S., Yin, X., Meng, X. et al.).

Авторы следующей статьи приводят результаты оценки эффективности нового препарата для лечения коронавирусной инфекции². Во введении они отмечают, что вариантов лечения COVID-19 в настоящее время очень мало. Их целью была оценка эффективности в лечении коронавирусной инфекции препарата клофазимин, который ранее применялся для лечения лепры.

В нескольких системах in vitro было обнаружено, что одобренная FDA молекула клофазимина ингибирует вирусное спайк-опосредованное слияние клеток и активность вирусной геликазы. В модели патогенеза SARS-CoV-2 у хомяков профилактическое или терапевтическое введение клофазимина значительно снижало вирусную нагрузку в легких и фекалиях, а также смягчало воспаление, связанное с вирусной инфекцией. Комбинированное применение клофазимина и ремдесивира продемонстрировало противовирусную синергию в опытах как in vitro, так и in vivo, а также ограничило вирусную нагрузку в верхних дыхательных путях.

Авторы также отмечают, что, поскольку клофазимин является перорально биодоступным и имеет сравнительно низкую стоимость производства, он является привлекательным вариантом для амбулаторного лечения, а также для комбинированной терапии на основе ремдесивира для госпитализированных пациентов с COVID-19, особенно в развивающихся странах.

В заключении исследователи резюмируют, что полученные данные свидетельствуют о том, что клофазимин может играть определенную роль в борьбе с нынешней пандемией SARS-CoV-2 и, возможно, что наиболее важно, с будущими эпидемиями этой инфекции. Этот анти-лепрозный препарат с благоприятным профилем безопасности обладает панкоронавирусной ингибирующей активностью и может противодействовать репликации SARS-CoV-2 и MERS-CoV.

3. Strongyloides hyperinfection and its association with COVID-19 treatment (Brock J.).

Автор следующей статьи освещает такие неожиданные последствия лечения коронавирусной инфекции с помощью глюкокортикоидов (ГКС) как строингилоидная гиперинфекция. На медицинском портале Healio недавно был опубликован обзор литературы, в котором отмечается, что одним из возможных осложнений терапии ГКС является индукция синдрома гиперинфекции стронгилоидами³.

Во введении автор замечает, что ГКС являются важным методом лечения для множества заболеваний. В настоящее время дексаметазон является одним из немногих проверенных вариантов лечения пациентов, страдающих COVID-19. Однако, при использовании кортикостероидов клиницисты должны помнить о множестве потенциальных побочных эффектов, в том числе - стронгилоидозе.

Далее автор напоминает, что стронгилоидоз - это синдром, вызываемый паразитической нематодой Strongyloides stercoralis. Стронгилоиды встречаются по всему миру в большинстве тропических и умеренных климатических зон. Хотя истинная заболеваемость неизвестна, считается, что стронгилоиды ответственны за до 100 миллионов случаев инфекции во всем мире. S. stercoralis имеет уникальный жизненный цикл, который может сохраняться в организме хозяина в течение всей жизни благодаря его способности к аутоинфекции. Первоначальное заражение происходит, когда личинки из окружающей среды проникают через кожу в организм хозяина. Затем они попадают в сосудистую систему и перемещаются в легкие, где продолжают созревать. В конце концов хозяин отхаркивает их при кашле и проглатывает. В кишечном тракте самки откладывают яйца, из которых вылупляются и развиваются филяриформные личинки. Затем эти личинки выводятся в окружающую среду или проникают в сосудистую систему, возобновляя цикл.

При синдроме гиперинфекции или диссеминированном стронгилоидозе нарушение иммунитета хозяина приводит к ускоренному циклу аутоинфекции, в результате чего многочисленные мигрирующие личинки проникают в кишечник и другие другие органы. Синдром гиперинфекции, как правило, связан с применением ряда иммуносупрессивных препаратов, но чаще всего - с использованием ГКС у пациентов с бессимптомной инфекцией. Авторы отмечает, что синдром гиперинфекции не зависит от дозы, продолжительности или способа введения кортикостероида. Даже короткие курсы лечения у иммунокомпетентных лиц приводили к гиперинфекционному синдрому и смерти. Если инфекцию не распознать и не лечить своевременно, смертность может приблизиться к 90%.

Далее в статье приводится описание нескольких клинических случаев.

Первые сообщения о смертельном стронгилоидозе у пациентов, получавших кортикостероиды, были опубликованы в 1966 году. В статье описывалось заболевание у пяти пациентов с тяжелой клинической картиной, характеризующейся болями в верхней части живота, тошнотой, рвотой, диареей и выраженной гипопротеинемией.

В настоящее время имеются две публикации, сообщающие о проявлении стронгилоидозной инфекции при лечении кортикостероидами COVID-19.

Первый случай заболевания был зарегистрирован у 59-летней женщины, госпитализированной в больницу в Италии по поводу COVID-19. После госпитализации было начато лечение, включающее дексаметазон. Из-за ухудшения клинического состояния пациентке также были назначены две дозы тоцилизумаба. Хотя ее клиническое состояние продолжало улучшаться, у нее было обнаружено увеличение количества эозинофилов в крови, боли в животе и зуд. Исследование кала выявило наличие личинок S. stercoralis, а также положительный серологический титр. Она успешно прошла курс лечения ивермектином и была выписана из больницы.

Второй случай, о котором сообщалось в печати, был 68-летний мужчина, переехавший в США из Эквадора 20 лет назад. Он был госпитализирован с COVID-19, и у него развилась дыхательная недостаточность, требующая интубации. Его лечили одной дозой тоцилизумаба, а также тремя курсами метилпреднизолона. На 12-й день госпитализации были получены культуры мокроты с личинками, соответствующие виду Strongyloides. Интересно отметить, что анализы кала и крови на стронгилоидоз были первоначально отрицательными. Только на 38-й день его болезни повторный серологический тест на стронгилоиды оказался положительным. Было начато лечение ивермектином, но его клиническое состояние продолжало ухудшаться, поэтому дополнительно был назначен альбендазол в течение 2 недель. Этот случай подчеркивает трудности в диагностике стронгилоидоза у пациентов, получавших иммуносупрессивное лечение несколькими курсами кортикостероидов.

В следующем разделе статьи описывается лечение стронгилоидоза. Автор указывает, что препаратом выбора для всех стронгилоидных инфекций является ивермектин в дозе 200 мкг/кг в сутки перорально. Продолжительность курса зависит от тяжести инфекции. Бессимптомные или неосложненные инфекции требуют лечения от 1 до 2 дней. Примечательно, что недавнее исследование не показало никакой разницы в эффективности использования одной дозы против нескольких доз при неосложненных инфекциях. Пациентам с иммуносупрессией или синдромом гиперинфекции требуется ежедневное применение препарата в течение не менее 2 недель после отрицательным анализов кала, чтобы обеспечить эрадикацию из-за цикла аутоинфекции.

Автор отмечает, что ивермектин предпочтителен из-за его низкой частоты побочных эффектов и доказанного профиля безопасности. Альтернативные варианты лечения включают альбендазол или тиабендазол. Однако, было показано, что ивермектин более эффективен, чем альбендазол, поскольку эффективность последнего варьирует в пределах от 38% до 87%. И ивермектин, и альбендазол лучше переносятся, чем тиабендазол. Если пациенты не могут принимать ивермектин перорально или через назогастральный зонд, используются ректальные или парентеральные формы препарата. Доказательства эффективности комбинированной терапии в настоящее время весьма немногочисленны, но она была успешно использована в отчетах о случаях заболевания.

Примечательно, что ивермектин используется некоторыми клиницистами для лечения COVID-19. Хотя опубликованные на сегодняшний день данные о клинической эффективности этого препарата при COVID-19 неоднозначны, этот подход потенциально может принести пользу пациентам с бессимптомными стронгилоидными инфекциями.

Далее автор описывает стратегию снижения риска гиперинфекции стронгилоидами во время пандемии COVID-19 - она предлагается для пациентов с умеренным или высоким риском заражения стронгилоидами. Стратегия включает в себя следующее:

• Амбулаторные пациенты с бессимптомным или легким COVID-19, которые в настоящее время не являются кандидатами на применение дексаметазона, должны пройти скрининговый тест и лечиться ивермектином, если он положительный.
• Для госпитализированных пациентов, у которых рассматривается возможность применения дексаметазона, следует обсудить вероятность предполагаемого лечения ивермектином. Это особенно важно, если результаты серологического теста на стронгилоиды задерживаются или недоступны.
• Для госпитализированных пациентов с необъяснимой инвазивной грамотрицательной инфекцией после приема дексаметазона или другого иммуносупрессивного средства рекомендуется диагностическое тестирование на стронгилоиды наряду с началом приема ивермектина в ожидании результатов теста.
• Осведомленность о потенциально летальном синдроме гиперинфекции стронгилоидами у этих пациентов необходима для снижения риска путем ранней диагностики стронгилоидной инфекции.

В заключении автор резюмирует, что реализация политики скрининга и лечения пациентов с целью предотвращения синдрома гиперинфекции является оправданной ввиду тяжести инфекции.

4. 4-month TB regimen noninferior to 6-month regimen in people with HIV (Stulpin C.).

От проблем новой коронавирусной инфекции перейдем к другому, не менее актуальному сегодня заболеванию, ВИЧ-инфекции. Последняя в сегодняшнем обзоре новость касается проблемы лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов. На медицинском портале Healio недавно был опубликован обзор отчета исследовательской группы CROI, в котором доказывается, что 4-месячный ежедневный режим приема рифапентина и моксифлоксацина не уступал стандартному 6-месячному режиму лечения туберкулеза среди лиц с ВИЧ, включенных в клиническое исследование фазы 3⁴.

“Современные международные рекомендации предписывают 6-месячный курс лечения лекарственно-чувствительного туберкулеза легких изониазидом, рифампицином, пиразинамидом и этамбутолом”, - сказала Эйприл Петтит, представитель группы исследователей, доцент кафедры медицины Медицинского центра Университета Вандербильта. “Более короткие схемы лечения способствовали бы улучшению приверженности к лечению и потенциально снизили бы частоту развития неблагоприятных событий, связанные с лекарственными препаратами, и затраты на лечение. Рифапентин (RPT) и моксифлоксацин (MOX) показали весьма перспективные результаты для укорочения курса лечения туберкулеза в опытах на моделях-мышах”.

В рамках Консорциума исследований по туберкулезу 31-го международного рандомизированного открытого исследования фазы 3 Петтит и его коллеги сравнивали пациентов, получавших один из двух 4-месячных режимов RPT или 6-месячный контрольный режим. Согласно результатам исследования, в одном 4-месячном режиме рифампин был заменен на RPT 1200 мг, а в другом рифампин был заменен на RPT 1200 мг и этамбутол на MOX 400 мг (режим RPT-MOX). Кроме того, участники с ВИЧ, получавшие антиретровирусную терапию на основе эфавиренца (ЭФВ), были зачислены поэтапно, чтобы позволить изучать лекарственные взаимодействия между РПТ и ЭФВ.

Петтит и ее коллеги зарегистрировали 2516 участников из 13 стран Африки, а также из Северной и Южной Америки. Из этих участников 214 (8%) были ВИЧ-инфицированы, и все они находились на антиретровирусной на основе ЭФВ в исходном состоянии или начинали лечение в течение 8 недель после регистрации.

Исследование показало, что общая эффективность RPT-MOX не уступала контролю. Среди участников с ВИЧ режим RPT-MOX также не уступал контролю по эффективности. Кроме того, исследователи заявили, что они выявили благоприятный исход в оцениваемой популяции пациентов с ВИЧ-инфекцией – у 91% участников в группе RPT-MOX, 74% в группе RPT и 85% в контрольной группе. Кроме того, среди пациентов, получавших экспериментальные схемы лечения, было зарегистрировано меньше тяжелых или серьезных нежелательных явлений, чем в контрольной группе.

“Режим рифапентин-моксифлоксацин представляет собой важную веху в стремлении к более коротким схемам лечения туберкулеза для людей с ВИЧ”, - сказал Петтит.

На этом сегодняшний обзор завершен. До новых встреч.