Инфекционные болезни: обзор отечественных публикаций. Сентябрь-2023

Здравствуйте, уважаемые коллеги. Сегодня предлагаем вашему вниманию обзор публикаций отечественных авторов за последние месяцы.

1. Роль иммунного гомеостаза у пациентов с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) в развитии инвазивного аспергиллеза легких (Тараскина А.Е., Фролова Е.В., Шадривова О.В. и др.)

Введение. В последнее время все больше внимания уделяется роли индоламин-2,3-диоксигеназы (IDO) и арилуглеводородного рецептора (AhR) в поддержании баланса между иммунной реактивностью и толерантностью при различных инфекционных заболеваниях. Известно, что отличительной чертой COVID-19 является активация иммуновоспалительных путей, которые индуцируют индоламин-2,3-диоксигеназу – ключевой фермент, катализирующий метаболизм триптофана (TRP) по кинурениновому пути (KYN), тем самым изменяя соотношение кинуренина/триптофана в сыворотке крови больных. Важным свойством SARS-CoV-2 является его способность связываться с арилуглеводородным рецептором, что приводит к увеличению внутриклеточной экспрессии индоламин-2,3-диоксигеназы и продукции кинуренина на начальной стадии инфекции. Длительная активация арилуглеводородного рецептора повышает выработку интерлейкина-6, усиливая воспалительное состояние и противодействуя иммунной толерантности на более поздних стадиях COVID-19. В совокупности эти данные указывают на важную роль индоламин-2,3-диоксигеназы и арилуглеводородного рецептора в контролировании воспаления у пациентов с COVID-19. Нарушение регуляции иммунного ответа не только ставит под угрозу способность хозяина справиться с SARS-CoV-2, но также может предрасполагать человека к вторичным бактериальным и грибковым инфекциям. Среди вторичных инфекций, которые возникают у пациентов с новой коронавирусной инфекцией, COVID-19-ассоциированный инвазивный аспергиллез легких является важной причиной смертности, хотя многие аспекты болезни все еще остаются нерешенными.

Основная часть. В данном обзоре освещены современные представления о значении метаболитов триптофана и иммунологических факторов в патогенезе COVID-19 и инвазивного аспергиллеза легких. Предполагается, что SARS-CoV-2 при легком или субклиническом течении заболевания активирует путь IDO/KYN/AhR, препятствующий развитию гипервоспалительного иммунного ответа, в то время как при тяжелых формах COVID-19 активируется воспалительная петля AhR/IL-6/STAT3/AhR, поддерживающая хронический воспалительный процесс, что, вероятно, способствует присоединению оппортунистических инфекций. Необходимо дальнейшее исследование роли IDO и AhR в патогенезе COVID-19 и вторичных инфекций, таких как COVID-ИА. Избирательное воздействие на метаболические и иммунологические пути, нарушенные у пациентов с COVID-19, может быть перспективным методом восстановления защитного иммунного ответа и снижения восприимчивости к грибковой инфекции.

Заключение. Изучение иммунологических показателей, наряду с измерением соотношения KYN/TRP и клинических параметров, имеет важное значение для выявления ранних нарушений иммунных механизмов и своевременного терапевтического вмешательства. Подбор новых терапевтических мишеней коррекции иммунного ответа может стать основой превентивных подходов как контроля воспаления при тяжелой вирусной пневмонии, так и разработки новых стратегий лечения микотических осложнений.

2. Наблюдение за пациентами после присасывания клеща в контексте иксодового клещевого боррелиоза (Сайфуллин Р.Ф., Зверева Н.Н., Еровиченков А.А. и др.)

Введение. Своевременная диагностика иксодового клещевого боррелиоза (ИКБ) является залогом его успешного лечения. Амбулаторное наблюдение за пациентами после присасывания клеща на основе алгоритма способно оптимизировать раннюю диагностику ИКБ, повысить выявляемость заболевания и сократить сроки начала лечения.

Цель работы — создание алгоритма наблюдения и обследования пациентов после присасывания клеща для применения в амбулаторных условиях врачами первичного звена здравоохранения.

Материалы и методы. Проведено ретроспективное, нерандомизированное, одноцентровое когортное исследование, основанное на анализе данных 660 амбулаторных карт пациентов, проконсультированных врачом-инфекционистом на базе ГБУЗ «ИКБ №1 ДЗМ» в связи с присасыванием клеща и/или подозрением на ИКБ. Пациенты были разделены по возрасту и наличию или отсутствию диагноза ИКБ. Подтверждение диагноза осуществлялось по клинико-анамнестическим и/или лабораторным критериям с использованием методов иммуноферментного анализа и иммунного блота.

Результаты. Оптимальные сроки определения антител к боррелиям методом иммуноферментного анализа составили 7 и более недель от присасывания и 4 и более недель от появления симптомов. Проведена оценка специфичности иммунологической диагностики у пациентов с исключенным ИКБ. Доля сомнительных и ложноположительных результатов у таких пациентов оказалась высока — 28,1%. Ложноположительные результаты чаще встречались у взрослых (37,6%) по сравнению с детьми (9,8%), за счет более частых ложноположительных результатов выявления IgM (34,1% и 4,9% соответственно). Разработан алгоритм наблюдения за пациентами после присасывания клеща в амбулаторных условиях:

Выводы:

• Инкубационный период (от обнаружения присосавшегося клеща до появления мигрирующей эритемы) у пациентов с ИКБ составил в среднем 13 дней, но в 15% случаев может превышать 4 недели.
• В амбулаторно-поликлинических условиях пациенты с ранней локализованной стадией ИКБ встречались наиболее часто (78,4%). При этом, в подавляющем большинстве случаев основным клиническим проявлением этой стадии, как у детей, так и у взрослых, была мигрирующая эритема (94,6%).
• На 4—6 неделе после присасывания клеща антитела класса IgM и/или IgG методом ИФА обнаруживались лишь в 76% случаев; начиная с 7 недели от начала заболевания, — в 93% случаев.
• У детей с исключенным ИКБ по сравнению со взрослыми статистически значимо реже встречались ложноположительные результаты определения IgM методом ИФА (p < 0,001).

3. Резистентность ВИЧ-1 к препаратам первой линии антиретровирусной терапии (Капустин Д.В., Краснова Е.И., Налимова Т.М. и др.)

Цель исследования – анализ резистентности ВИЧ-1 к антиретровирусным препаратам первой линии у ВИЧ-инфицированных на фоне применения схем антиретровирусной терапии (АРТ) с различным генетическим барьером к лекарственной устойчивости.

Материал и методы. Выполнено обследование 271 больного с диагнозом «ВИЧ-инфекция» на разных стадиях заболевания, в возрасте от 21 года до 59 лет, наблюдавшихся в 2018–2022 гг. в Центре по профилактике и борьбе со СПИД в составе ГБУЗ НСО «ГИКБ № 1» г. Новосибирска и получавших АРТ. Критерии включения пациентов в исследование: выявленная вирусологическая неэффективность на фоне ранее проводимой успешной АРТ препаратами первой линии, когда в течение 3–6 мес регистрировался неопределяемый уровень вирусной нагрузки РНК ВИЧ. Выполнен ретроспективный анализ степени приверженности пациентов АРТ по следующим критериям: отсутствие пропусков приема препарата – высокая степень приверженности; однократные пропуски – средняя; прерывание схемы лечения более чем на 7 дней – низкая. У всех больных оценивали пути инфицирования ВИЧ, показания к обследованию, принадлежность к группам риска заражения. На базе ФБУН ГНЦ ВБ «Вектор» проведено исследование ВИЧ-1 на лекарственную устойчивость и генотипирование.

Результаты. По совокупности всех зарегистрированных мутаций ВИЧ-1 резистентные варианты выявлены у 148 (54,6%) из 271 больных с вирусологической неудачей АРТ. Чаще других регистрировали сочетание мутаций к препаратам из группы нуклеозидных (НИОТ) и ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (ННИОТ) – в 89 (60,1%) из 148 случаев. Наиболее устойчивыми к развитию мутаций ВИЧ-1 оказались схемы: TDF + 3TC + LPV/r – 4 (9,8%) из 41 случая резистентности и TDF + 3TC + DTG – 8 (16,7%) из 48 случаев, что ниже, чем в группах с ABC + 3TC + EFV и TDF + 3TC + EFV (p<0,05).

У 237 больных проведено генотипирование ВИЧ-1, выявлены 4 генетических варианта: субтип A (14,7%), субтип B (1,3%), CRF63_02A (81,9%) и рекомбинантные варианты, образованные с участием субтипа А и CRF02_AG (1,7%), CRF03_AB (0,4%). Резистентные варианты ВИЧ-1 чаще встречались у инфицированных CRF63_02A – 121 (62,4%) из 194 по сравнению с другими генотипами вируса – 10 (23,3%) из 43 (p<0,001). Все выявленные случаи резистентности к препаратам из группы ингибиторов протеазы и интегразы были зарегистрированы только для CRF63_02A6 ВИЧ-1.

Заключение. Установлено широкое распространение в Новосибирской области рекомбинантного ВИЧ CRF63_02A (81,9%) среди ВИЧ-инфицированных с вирусологической неэффективностью АРТ. Показана высокая частота регистрации мутаций резистентности при этом генетическом варианте ВИЧ-1 (62,4%) по сравнению с другими вариантами (23,3%). В связи с этим требуется проведение обследования для определения резистентности ВИЧ у пациентов с вирусологической неудачей на фоне АРТ. Рекомендовано внедрение скрининга первичной лекарственной устойчивости ВИЧ у пациентов из групп риска с учетом уровня приверженности АРТ.

4. Случай висцерального лейшманиоза, завезенного из Армении (Россина А.Л., Чуелов С.Б., Кондратенко Н.В. и др.)

Введение. Актуальность проблемы висцерального лейшманиоза (ВЛ) обусловлена тяжестью клинических проявлений, а также необходимостью незамедлительного проведения этиотропной терапии.

Целью работы является обобщение имеющихся в литературе данных, касающихся эпидемиологической ситуации по висцеральному лейшманиозу в Республике Армения, с учетом возможности появления завозных случаев на территории РФ.

Материалы и методы: проведен обзор отечественной и зарубежной литературы за последние 10 лет, в том числе, Интернет-ресурсов и приведено собственное клиническое наблюдение за ребенком с завезенным из Армении висцеральным лейшманиозом, протекавшим с рецидивом.

Основная часть. Авторами наблюдался мальчик первого года жизни, постоянно проживающий в Москве, однако выезжавший в Армению летом 2022 года (июль-август), после чего спустя полгода в феврале 2023 года у него появилась лихорадка, гепатоспленомегалия, панцитопения, т.е. типичные для ВЛ симптомы. Эпидемиологические данные, в том числе инкубационный период полностью укладывались в характерный для ВЛ симптомокомплекс. Для исключения тяжелой гематологической патологии, требующей специфической терапии, и подтверждения диагноза ВЛ была проведена костномозговая пункция. В пунктате костного мозга обнаружены амастиготы лейшманий, что позволило поставить окончательный диагноз ВЛ. В соответствии с современными представлениями, лечение ВЛ должно проводится препаратами амфотерицина В, причем безусловное предпочтение следует отдавать липидассоциированным формам последнего.

Курс терапии липосомальным амфотерицином В (Амфолипом) у нашего пациента сопровождался исчезновением лихорадки, улучшением общего состояния ребенка, а также тенденцией к нормализации гематологических показателей. Однако, затем у ребенка отмечено возникновение рецидива. Из возможных факторов риска у данного пациента подходил возраст и персистирующая спленомегалия. Планировалось повторное лечение ребенка липосомальным амфотерицином В, но родителями было принято решение проводить дальнейшую терапию в Армении.

Заключение. Висцеральный лейшманиоз является эндемичным для Закавказья, в т.ч. для Республики Армения, заболеванием. Лица, посещавшие территории высокого риска заражения с развившимся характерным симптомокомплексом, включающим лихорадку, гепатоспленомегалию, панцитопению, подлежат обследованию на висцеральный лейшманиоз. После проведенного лечения необходимо осуществлять динамическое наблюдение.

Наш обзор завершен. До новых встреч.