Инфекционные болезни: обзор отечественных публикаций. Декабрь

Здравствуйте, уважаемые коллеги. Сегодня представляю вашему вниманию краткий обзор отечественных публикаций за последние месяцы.

1.Определение эффективности антибактериальной терапии путем проведения терапевтического лекарственного мониторинга (Казанова А.М., Ченкуров М.С., Копайло А.А., Ивжиц М.А., Зырянов С.К.). Предлагаю начать сегодняшний обзор со статьи, посвященной такой актуальной проблеме как оценка эффективности антибактериальной терапии, поскольку одной из глобальных проблем в современной медицине является неуклонный рост антибиотикорезистентности. Авторы статьи обсуждают столь значимый аспект этой проблемы как устойчивость K.pneumoniae к карбапенемам¹. Они обосновывают необходимость измерения минимальной подавляющей концентрации (МПК) для оценки эффективности антимикробного препарата, в том числе назначаемого пациентам с пневмонией, вызванной карбапенем-устойчивыми штаммами K.pneumoniae.

Авторы отмечают, что карбапенемы  проявляют время-зависимую бактерицидную активность, которая характеризуется таким показателем, как время воздействия антибиотика, необходимое для гибели микроорганизма. Соответственно, предиктором эффективности терапии карбапенемами является соотношение времени (Т), в течение которого концентрация препарата превышает МПК, по сравнению со всем периодом между введениями препарата. Для достижения максимального бактерицидного эффекта карбапенемов необходимо, чтобы этот показатель составлял более 40%. По различным данным вероятность успешной эрадикации возбудителя повышается до 80-85% при Т>МПК 40-50% и до 100% при Т>МПК 60-70%. Соответственно, с помощью терапевтического лекарственного мониторинга можно подбирать индивидуальный дозовый режим, в течение которого концентрация в плазме зависящего от времени антибиотика поддерживается выше МПК возбудителя (Т>МПК).

В качестве иллюстрации эффективности подобного подхода к назначению антимикробной терапии в статье приводятся 2 клинических случая, описывающих назначение антимикробной терапии с использованием терапевтического лекарственного мониторинга.

2. Оптимизация профилактики развития мутаций лекарственной устойчивости ВИЧ-1 у пациентов с вирусологической неэффективностью антиретровирусных препаратов (Новак К.Е., Никифорова А.О., Ингабире Т., Зуева Е.Б., Щемелев А.Н., Эсауленко Е.В., Семенов А.В.). В продолжение темы лекарственной устойчивости рассмотрим статью, посвященную проблеме профилактики устойчивости к антиретровирусной терапии (АРВТ) у пациентов с ВИЧ-1². Авторы отмечают, что по данным на 2019 г., среднее количество пациентов с резистентностью к АРВТ по регионам Российской Федерации составило 6—10%. В результате проведенного исследования они выявили наиболее распространенные мутации резистентности к антиретровирусным препаратам. На основании полученных данных всем пациентам с выявленной резистентностью была проведена смена терапии с дальнейшим клиническим улучшением и вирусологической эффективностью: 40,5% поучили измененную терапию в виде азидотимидин (AZT) / дамивудин (ЗTC) лопинавир / ритонавир (LPV/r) и 35,8% азидотимидин (AZT) / дамивудин (ЗTC) атазанавир / ритонавир (ATV/r). Однако, авторы подчеркивают, что учитывая высокую стоимость проведения определения мутаций ВИЧ к препаратам АРВТ путем генотипирования, нецелесообразно рутинно проводить это исследование до назначения антиретровирусной терапии.

3. Американские (ATS/IDSA, 2019) и российские (РРО/МАКМАХ, 2019) рекомендации по ведению внебольничной пневмонии у взрослых. Два взгляда на актуальную проблему (Синопальников А.И.). Данная публикация посвящена проблеме, с которой мы сталкиваемся практически ежедневно – тактика ведения пациентов с внебольничной пневмонией³. Автор статьи дает материал в виде сравнение ответов на ключевые вопросы о ведении взрослых больных внебольничной пневмонией (ВП), содержащихся на страницах проекта рекомендаций РРО/МАКМАХ с американскими рекомендациями. В частности, обсуждается вопрос о необходимости проведения бактериоскопии и культурального исследования респираторных образцов при установлении диагноза ВП у амбулаторных и госпитализированных больных; о необходимости проведения других исследований (определение уровня прокальцитонина, исследование гемокультуры, определение антигенов Legionella pneumophila и Streptococcus pneumoniae в моче и т.д.). Также весьма интересным и полезным с точки зрения практики представляется обсуждение рекомендаций относительно эмпирической антимикробной терапии больному ВП в амбулаторных и стационарных условиях; ее оптимальной продолжительности больных ВП на дому и в стационаре при достижении клинического улучшения.

4. Антибактериальная терапия туляремии: современное состояние и перспективы (Щипелева И.А., Марковская Е.И., Кретенчук О.Ф.). Завершить сегодняшний обзор предлагаю публикацией, в которой обсуждается антимикробная терапия туляремии. На первый взгляд, проблема лечения туляремии не является очень актуальной, поскольку заболевание встречается относительно редко. Однако, авторы статьи напоминают, что природные очаги туляремии распространены на большей части территории нашей страны, и за период с 2009 по 2018 гг. диагноз туляремии был зарегистрирован в России у 1944 человек⁴. Проблема усугубляется тем, что штаммы возбудителя туляремии имеют ограниченный спектр чувствительности к антибиотикам из-за природной устойчивости к пенициллинам, цефалоспоринам, макролидам, клиндамицину и полимиксину. Авторы статьи приводят обзор эффективности различных антимикробных препаратов в отношении F.tularensis, а также обсуждают новые возможности лечения туляремии: подавление способности возбудителя к образованию биоплёнок, целенаправленная доставка препаратов к очагу воспаления.

На этом обзор завершаю. До встречи в январе