Гематология: обзор отечественных публикаций. Ноябрь-2023

Приветствуем всех коллег в нашем блоге. Ознакомьтесь пожалуйста с небольшим обзором отечественных публикаций за последние месяцы.

1. Иммунная тромбоцитопеническая пурпура и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура — сложности и ошибки диагностики (Галстян Г.М., Клебанова Е.Е., Мамлеева С.Ю. и др.)

Введение. При диагностике впервые выявленной тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ТТП) возможно ошибочно диагностировать другие заболевания, протекающие с тромбоцитопенией.

Цель: анализ ошибок и сложностей, возникающих при диагностике ТТП.

Материалы и методы. В исследование включены 54 больных (44 женщины и 10 мужчин) в возрасте от 18 до 83 лет (медиана 33 года), у которых был установлен диагноз ТТП с 2019 по 2023 г. Анализировали анамнез, исходные показатели гемоглобина, тромбоцитов, эритроцитов, концентрации лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и билирубина сыворотки, предварительно установленные диагнозы, проводимое лечение, исходы.

Результаты. Лишь у 19 (35 %) больных первоначально сразу была заподозрена ТТП. Наиболее часто (у 12 из 54 больных) первоначально ошибочно диагностировали иммунную тромбоцитопению (ИТП). Еще у 3 больных ошибочно был заподозрен синдром Фишера — Эванса. В единичных случаях первоначально были заподозрены миелодиспластический синдром, системная красная волчанка/антифосфолипидный синдром, аутоиммунная гемолитическая анемия. Среди 15 женщин с дебютом ТТП во время беременности у 8 (53,3 %) первоначально предполагали HELLP-синдром. Умерли 12 (22,2 %) из 54 больных ТТП. У 11 из 12 умерших больных так и не было начато лечение ТТП, поскольку врачи, заподозрив ТТП, ожидали результатов исследования активности ADAMTS13. В то же время у больного с длительным течением ИТП заболевание может осложниться ТТП. Приведено клиническое наблюдение.

Заключение. При сочетании тромбоцитопении с гемолизом и при отсутствии полиорганной патологии без исследования плазменной активности ADAMTS113 сложно дифференцировать ИТП и ТТП. При сочетании ИТП и ТТП у одного и того же больного исследование плазменной активности ADAMTS13 позволяет выявить ведущий механизм тромбоцитопении и выбрать тактику лечения.

2. Опыт 2-й линии терапии элтромбопагом у пациентов с иммунной тромбоцитопенией (Захаров С.Г., Митина Т.А., Варданян Р.В. и др.)

Введение. Иммунная тромбоцитопения (ИТП), или идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, является гематологическим аутоиммунным заболеванием, характеризующимся кровотечением и изолированным снижением количества тромбоцитов <100×10⁹/л. Решение о начале лечения при ИТП зависит от нескольких факторов. Стратегия лечения ИТП основывается на клинических симптомах пациентов с акцентом на снижение риска тяжелых кровотечений и повышение числа тромбоцитов.

Цель исследования – оценить эффективность 2-й линии терапии агонистом тромбопоэтиновых рецепторов элтромбопагом у пациентов с ИТП.

Материалы и методы. В Центре орфанных заболеваний МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского под наблюдением находятся 490 пациентов с ИТП. В настоящее исследование были включены 186 пациентов с первичной ИТП после 1-й линии терапии глюкокортикостероидами. В качестве 2-й линии терапии пациентам был назначен агонист тромбопоэтиновых рецепторов элтромбопаг.

Результаты. Медиана уровня тромбоцитов до начала терапии элтромбопагом у всех больных составляла 27,5 × 10⁹ /л. После терапии элтромбопагом отмечены значительное (на 490%) повышение уровня тромбоцитов (медиана 135 × 10⁹ /л) и достижение полного ответа согласно клиническим рекомендациям.

Заключение. Препаратами выбора 1-й линии терапии остаются глюкокортикостероиды (преднизолон, дексаметазон). Лечение препаратами данной группы в большинстве случаев позволяет добиться оптимального уровня тромбоцитов и предотвратить эпизоды кровотечения. При неэффективности, непереносимости, возникновении побочных эффектов рекомендовано назначение агонистов тромбопоэтиновых рецепторов элтромбопага или ромиплостима. Терапия элтромбопагом в дозе 50 мг ежедневно уже в течение нескольких недель позволяет добиться повышения уровня тромбоцитов, скорректировать геморрагический синдром, уменьшить число побочных явлений на фоне 1-й линии терапии глюкокортикостероидами и улучшить качество жизни пациента.

3. Содержание гемоглобина в ретикулоцитах как маркер дефицита железа у недоношенных новорожденных с очень низкой массой тела при рождении. Простые методы диагностики дефицита железа (Шарафутдинова Д.Р. и соавт.)

Введение. Содержание гемоглобина в ретикулоцитах (RET-He), или эквивалент ретикулоцитов, отражает текущую доступность железа для эритропоэза и представляется многообещающим параметром для выявления дефицита железа (ДЖ) у новорожденных.

Цель: определить диагностическую значимость RET-He в качестве маркера ДЖ у недоношенных новорожденных с очень низкой массой тела (ОНМТ) при рождении.

Материалы и методы. В период с января 2016 г. по декабрь 2018 г. на базе отделений Института неонатологии и педиатрии ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России мы провели одноцентровое ретроспективное когортное исследование, в которое были включены 66 недоношенных новорожденных с ОНМТ. Гестационный возраст детей составил от 29 до 32 недель. В течение неонатального периода детям проводилось лабораторное обследование: расширенный клинический анализ крови с оценкой показателей эритропоэза периферической крови в 1-е и 3-и сутки жизни (с. ж.), далее 1 раз в 10–14 дней до выписки из стационара, биохимический анализ крови с определением сывороточного железа, ферритина, трансферрина на 7-е с. ж., далее 1 раз в 10–14 дней до выписки из стационара.

Результаты. У недоношенных новорожденных с ОНМТ от рождения и до выписки из стационара значения RET-He плавно снижались (в 1-е с. ж. медиана (интерквартильный размах, interquartile range) составила 40,0 (35,7–41,9) пг, достигая наименьших значений после 3-й недели жизни – 28,4 (25,8–34,8) пг) и соответствовали значениям 33,5 (29,2–36,6) пг на момент выписки. Снижение уровня RET-He сочеталось со снижением уровня ретикулоцитов, при этом уровень гемоглобина не изменялся. Были выявлены статистически значимые корреляции между RET-He и средним содержанием гемоглобина в эритроцитах. Показатель D-He снижался с 1-х по 42-е с. ж. на фоне нарастания анемии. Отмечалась отрицательная сильная корреляционная связь между RET-He и Hypo-He (p < 0,005). Начиная с 42-х с. ж., или к моменту выписки отмечалось статистически значимое снижение ферритина у 32% детей (n = 21), а RET-He – у 77% (n = 51). Была обнаружена корреляционная связь между RET-He и ферритином лишь после 42-х с. ж. у 21 новорожденного с ОНМТ с признаками абсолютного ДЖ (r = 0,34, p = 0,046). Среди новорожденных без признаков абсолютного ДЖ значимых корреляций не выявлено. Между RET-He и железом и RET-He и трансферрином значимой связи выявлено не было. У недоношенных новорожденных с ОНМТ в возрасте более 42 с. ж. значения RET-He ≤ 28,4 пг соответствуют ДЖ (чувствительность 83,3% и специфичность 93,7%).

Заключение. Наиболее ранними диагностическими признаками ДЖ у недоношенных новорожденных с ОНМТ являлись снижение RET-He, D-Не, RBC-Hе, повышение MicroR, Hypo-He, предшествовавшие снижению сывороточного железа и ферритина. RET-He наряду с D-Не и Hypo-He обладает большой диагностической ценностью для ранней диагностики ДЖ у недоношенных новорожденных с ОНМТ.

4. Микробиом кишечника как предиктор развития системных инфекций кровотока у онкогематологических больных при аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток: данные реальной клинической практики (Чеботкевич В.Н., Кулешова А.В., Грицаев С.В. и др.)

Введение. Известно, что качественные и количественные изменения кишечной микробиоты играют важную роль как предикторы развития системных инфекций кровотока при аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК). Значительно слабее изучена роль кишечной микробиоты при аутологичной ТГСК. В настоящее время показано, что эндогенная инфекция из кишечника выполняет ведущую роль в развитии грамотрицательных инфекций кровотока. Установлено, что доминирование типа Proteobacteria в спектре микробиома кишечника является самостоятельным фактором развития грамотрицательных инфекций кровотока у онкогематологических больных при аллогенной ТГСК.

Целью исследования явилось определение качественных и количественных характеристик кишечного микробиома, способствующих развитию системных инфекций у онкогематологических пациентов при высокодозной химиотерапии и аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток в условиях реальной клинической практики.

Материалы и методы. Авторы провели исследование разнообразия кишечного микробиома в ходе аутологичной ТГСК в реальных клинических условиях. Исследовали девять пациентов с множественной миеломой и фолликулярной лимфомой. Протокол включал сбор образцов стула до начала аутологичной ТГСК и в посттрансплантационный период.

Результаты. Показано, что снижение биоразнообразия кишечного микробиома является важным предиктором инфекций при ТГСК. Исследования показали, что достоверное (р=0,0215) снижение индекса разнообразия наблюдается при аутологичной ТГСК. Доминирование типа Proteobacteria в спектре кишечного микробиома является самостоятельным фактором развития грамотрицательных инфекций кровотока.

Заключение. В целом мониторинг биоразнообразия кишечного микробиома может быть использован в реальных клинических условиях как при аллогенной, так и аутологичной ТГСК для выявления групп высокого риска развития инфекций кровотока. При мониторинге состава микробиома образцы следует оценивать как до, так и после ТГСК.

Наш обзор завершен. До новых встреч.