Гематология: обзор отечественных публикаций. Март-2022

Здравствуйте, уважаемые коллеги. Сегодня вашему вниманию предлагается обзор отечественных публикаций за последние месяцы.

1. Лечение пациентов с впервые диагностированной диффузной В-крупноклеточной лимфомой: обзор литературы и метаанализ (Лучинин А.С.)

Актуальность. До настоящего времени лечение по схеме R-CHOP-21 (ритуксимаб, циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизолон) — это стандартная терапевтическая опция у пациентов с впервые диагностированной диффузной В-крупноклеточной лимфомой (ДBКЛ). Однако примерно 40–50% больных рефрактерны к данному лечению или у них возникают ранние рецидивы.

Материалы и методы. Выполнен систематический обзор и метаанализ с целью сравнить эффективность и безопасность различных режимов первой линии терапии у пациентов с ДBКЛ на основе опубликованных данных клинических исследований в период с 2014 по 2021 г.

Результаты. Проведен анализ результатов 22 клинических исследований с участием 9879 пациентов с ДBКЛ. Выполнено сравнение эффективности различных схем терапии с R-CHOP-21, а также оценка выживаемости без прогрессирования. Проведенный сетевой метаанализ показал, что в общей группе больных наиболее эффективными схемами первой линии терапии оказались VenR-CHOP и Pola-R-CHP. У пациентов с non-GCB (ABC) подтипом в возрасте менее 60 лет преимуществом по сравнению с R-CHOP-21 обладают схемы R-ACVBP и IR-CHOP.

Заключение. Сегодня существуют альтернативные и более эффективные, чем R-CHOP-21, методы лечения больных с впервые диагностированной ДBКЛ. Однако их назначение должно быть строго персонализированным. К ним могут быть отнесены схемы IR-CHOP и R-ACVBP для пациентов с non-GCB (ABC) подтипом ДBКЛ в возрасте до 60 лет. Этот список может быть пополнен за счет новых лекарственных препаратов, таких как полатузумаб ведотин (эффективность подтверждена в рандомизированном клиническом исследовании) и венетоклакс (эффективность подтверждена в нерандомизированном клиническом исследовании.

2. Значительное снижение количества кровотечений у детей с ингибиторной формой гемофилии А в реальной клинической практике применения эмицизумаба (Жарков П.А., Воронин К.А., Андреева Т.А. и др.).

Данные по применению эмицизумаба у детей с ингибиторной формой гемофилии А (ИГА) в реальной клинической практике на территории нашей страны немногочисленны и представлены описанием единичных случаев.

Цель исследования: оценить эффективность и безопасность профилактического применения эмицизумаба у детей с тяжелым течением ИГА.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ данных медицинской документации детей с ИГА, получавших эмицизумаб в условиях 11 центров на территории Российской Федерации. Оценивали среднегодовые показатели частоты кровотечений (ГЧК), спонтанных (ГЧСК), суставных (ГЧКС) и кровотечений, требующих дополнительного введения концентрата фактора VIII или терапии препаратами шунтирующего действия (ГЧКТ) до и после назначения эмицизумаба, а также наличие и тяжесть нежелательных явлений во время терапии.

Результаты. Медиана возраста пациентов на момент начала лечения эмицизумабом составляла 65 (11–170) месяцев. До начала лечения эмицизумабом ГЧК составляла 19,9 эпизода, ГЧСК – 13,6 эпизода, ГЧКС – 6,6 эпизода и ГЧКТ – 16,6 эпизода. После начала лечения эмицизумабом частота кровотечений резко снизилась: ГЧК на 98,6%, ГЧКС на 99,4% и ГЧКТ на 98,8% без каких-либо спонтанных кровотечений в течение 10 (1–32) мес лечения. Нежелательных явлений, которые привели бы к прерыванию или прекращению лечения эмицизумабом, зарегистрировано не было.

Заключение. В реальной клинической практике применение эмицизумаба у детей с ИГА приводит к выраженному и безопасному снижению всех эпизодов кровотечений более чем на 98% при абсолютном отсутствии спонтанных кровотечений.

3. Эссенциальная тромбоцитемия у детей и подростков — анализ 31 случая (Ершов Н.М., Гаськова М.В., Пшонкин А.В. и др.)

Введение. Эссенциальная тромбоцитемия (ЭТ) является редким расстройством в детском возрасте. При этом заболевании наблюдается увеличение количества тромбоцитов в периферической крови, связанное с пролиферацией атипичных мегакариоцитов в костном мозге.

Цель — анализ клинических особенностей течения ЭТ и ответа на проводимую терапию у больных детского и подросткового возраста.

Материалы и методы. Проведен анализ течения ЭТ у 31 больного в возрасте до 21 года. Диагноз ЭТ устанавливали на основании критериев ВОЗ, включавших оценку клинических данных, лабораторные исследования (общеклинические исследования; морфологические, генетические, гистологические исследования костного мозга), инструментальные исследования и оценку ответа на лечение.

Результаты. Средний возраст манифестации заболевания составил 9 лет 9 мес., медиана — 9 лет 6 мес. Органомегалия выявлена у 16 (52%) больных, из них у 6 (37,5%) — изолированная спленомегалия и у 6 (37,5%) — гепатоспленомегалия. Кровоточивость была у 6 (19,4%) больных с выраженным уменьшением ристоцетин кофакторной активности фактора фон Виллебранда (не более 15%), тромбоцитозом (> 2000×10⁹/л). От нарушений микроциркуляции (головные боли, головокружения, мелалгии) страдали 12 (38,7 %) больных, у половины из них был тромбоцитоз 1000–2000 × 10⁹/л, что соизмеримо с таковым у больных с бессимптомным течением заболевания. Тромбозы не были выявлены ни у одного из больных. Мутация JAK2V617F выявлена у 3 (9,7%) больных, мутации гена CALR — у 9 (29,0%), мутация гена MPL — у 1 (3,2%) больного, у остальных 18 (58,1%) больных отсутствовали повреждения типичных драйверных генов. У 1 (3,2%) больного выявлена транслокация t(12;12).

Полный или частичный ответ на однокомпонентную циторедуктивную терапию у больных молодого возраста составил 70–80%. Частота полных ответов при проведении терапии анагрелидом и интерферонами была выше, чем при терапии гидроксикарбамидом (42,9%, 47,4% и 0% соответственно). Гидроксикарбамид не использовали в первой линии терапии у детей.

Заключение. В детской популяции больных ЭТ преобладала группа «тройных негативных», что затрудняло дифференциальную диагностику с вторичными тромбоцитозами. По сравнению со взрослой популяцией у детей риск кровоточивости выше, что обусловлено большим числом больных с экстремально выраженным тромбоцитозом. При развитии геморрагического синдрома, микроциркуляторных нарушений, не отвечающих на лечение антиагрегантами, рекомендуется в качестве циторедуктивной терапии первой линии отдать предпочтение интерферону и гидроксикарбамиду, а не анагрелиду, что обусловлено особенностями фармакокинетики и потенциальным риском прогрессии миелофиброза при применении анагрелида.

4. Дефицит XIII фактора – там, где мы можем спасти (Флоринский Д.Б., Пшонкин А.В., Полетаев А.В. и др.)

Дефицит XIII фактора является одной из редких коагулопатий с приблизительной распространенностью около 1 на 3 млн. Характерной чертой данного дефицита является высокая частота тяжелых кровотечений, в том числе внутричерепных кровоизлияний. Данная коагулопатия не выявляется при помощи стандартной коагулограммы, требуется прицельное исследование активности XIII фактора. Мировой практикой лечения данного геморрагического состояния является применение плазменного или рекомбинантного концентрата. Данные препараты не зарегистрированы на территории Российской Федерации. В нашей стране применяется криопреципитат.

В статье описан клинический случай, диагностика и неудовлетворительные результаты терапии криопреципитатом у пациентки с диагнозом дефицита XIII фактора. На базе ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России наблюдается пациентка с установленным диагнозом дефицита FXIII. Девочка впервые обратилась в Центр в возрасте 9 лет с жалобами на эпизоды внутричерепных кровоизлияний, легкое появление экхимозов, гематом, длительные кровотечения после удаления зубов. Наследственный анамнез по геморрагическим болезням не отягощен. При обследовании было установлено, что уровень антигена FXIII составляет лишь 1,5%.

Учитывая низкое количество фактора, с заместительной целью была выполнена трансфузия 10 доз криопреципита (2 дозы на 10 кг массы тела) – перенесла без нежелательных реакций. После переливания была оценена фармакокинетика FXIII – через 168 ч его уровень составил 13,3%. Через 7 сут выполнена повторная трансфузия криопреципита 10 доз – на этом фоне уровень антигена FXIII через 30 мин от трансфузии составил 41,6%. На основании полученных данных фармакокинетики назначена профилактическая терапия криопреципитатом 10 доз каждые 2 нед в целях поддержания активности дефицитного фактора выше 5%. Однако, такая терапия требует частых длительных поездок в больницу и госпитализаций.

По мнению авторов, этих проблем можно было бы избежать при наличии концентрата FXIII, который может самостоятельно вводиться пациентом дома. В целях снижения эпизодов тяжелой кровоточивости, уменьшения количества госпитализаций, возможности адекватного дозирования концентрата FXIII требуется регистрация концентратов на территории Российской Федерации и их скорейшее внедрение в клиническую практику.

На этом обзор завершен. До новых встреч.